EICU病房中鎮(zhèn)靜評分對非計劃性拔管的預(yù)防作用

賴俊 陳照菊 張靜萍

摘要 目的：探討Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分和Sedation-Agitation Scale（SAS）鎮(zhèn)靜一躁動評分在預(yù)防急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）患者非計劃性拔管Unplanned Extubation（UEX）中的應(yīng)用。方法：收治經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管患者80例，給予鎮(zhèn)靜治療時應(yīng)用Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分方法，判斷氣管插管患者的意識程度來進(jìn)行動態(tài)評估并適當(dāng)給予護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：通過兩種評分的聯(lián)合應(yīng)用，判斷患者意識程度來調(diào)整鎮(zhèn)靜藥量，患者的UEX率明顯降低。結(jié)論：在EICU病房中，行氣管插管患者予鎮(zhèn)靜治療時使用Ramsay Scale和SAS評分法更適合于氣管插管患者的鎮(zhèn)靜管理，減少因患者自身原因造成的UEX發(fā)生。

關(guān)鍵詞 EICU；鎮(zhèn)靜評分；預(yù)防；非計劃性拔管

急診重癥監(jiān)護(hù)病房（EICU）中的危重患者因其疾病本身原因需通過建立經(jīng)口或鼻氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣來治療原發(fā)病爭取搶救時間。由于建立的人工氣道使得患者不能說話，交流受限，絕大多數(shù)患者不能耐受氣管插管，常引起人機(jī)對抗，甚至有的患者強(qiáng)烈排斥并想方設(shè)法自行拔出氣管插管，增加醫(yī)療風(fēng)險，同時也給醫(yī)護(hù)人員帶來極大的安全隱患。因此，插管的患者常需要鎮(zhèn)靜。EICU病房根據(jù)患者情況采用咪達(dá)唑侖和丙泊酚聯(lián)合用藥進(jìn)行鎮(zhèn)靜。但常會出現(xiàn)一些患者鎮(zhèn)靜過淺，達(dá)不到使患者安靜治療的效果；而一些患者又因鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致意識程度加深。因此，筆者通過RamsayScale鎮(zhèn)靜評分和Sedation-AgitationScale（SAS）鎮(zhèn)靜一躁動評分聯(lián)合應(yīng)用來評估患者鎮(zhèn)靜程度[1]，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、客觀數(shù)據(jù)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥量的使用，減少非計劃性拔管Unplanned Extubation（UEX）率的發(fā)生[2]。

資料與方法

2015年8月-2016年3月收治神志清醒經(jīng)口或鼻氣管插管患者80例，收治病種為急性中毒、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、肺栓塞、支氣管哮喘急性發(fā)作、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等，均排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。以隨機(jī)數(shù)字法將80例患者隨機(jī)分為實驗組43例和對照組37例。實驗組男27例，女16例，平均年齡（58±18）歲。對照組男25例，女12例，平均年齡（48±20）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

方法：兩組神志清醒經(jīng)口或鼻氣管插管患者機(jī)械通氣后，由管床醫(yī)生選用丙泊芬與咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜[3]，對照組醫(yī)生對不配合治療、煩躁的患者均給予負(fù)荷量達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。實驗組通過每小時對患者進(jìn)行Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分聯(lián)合應(yīng)用來評估患者意識程度，依據(jù)評估患者情況，對使用鎮(zhèn)靜藥物運用進(jìn)行監(jiān)管，同時根據(jù)評估數(shù)據(jù)進(jìn)行鎮(zhèn)靜藥量的調(diào)整。Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分，最早提出，應(yīng)用廣泛，分6級，維持2～4分鎮(zhèn)靜深度為宜，SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分，注重患者是否存在過激反應(yīng)，理想分值4分，高于4分需加大鎮(zhèn)靜藥劑量，低于4分需減少劑量。“非常鎮(zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)常出現(xiàn)交替現(xiàn)象，無刺激則“非常鎮(zhèn)靜”，輕微刺激則出現(xiàn)“激惹”，與鎮(zhèn)靜劑的選擇有關(guān)。因此，評價不同鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜效果時存在缺陷。同時患者的個體差異、病情、病程以及病情的不斷變化，患者所反映的鎮(zhèn)靜效果和表現(xiàn)也不同。要達(dá)到所謂“有效和適度”的鎮(zhèn)靜，筆者通過Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分聯(lián)合應(yīng)用來評估患者意識程度，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、客觀數(shù)據(jù)，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥量的使用，減少UEX率的發(fā)生，兩種評分指標(biāo)見表1、表2。

數(shù)據(jù)處理：所有數(shù)據(jù)利用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計。計數(shù)資料的比較采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管期間UEX發(fā)生率的比較，見表3。

討論

鎮(zhèn)靜藥物的合理使用：藥物的使用采取合理有效的使用方式和方法能保證鎮(zhèn)靜藥物充分發(fā)揮作用，EICU病房常用藥物有丙泊酚和咪達(dá)唑侖聯(lián)合用藥，劑量：丙泊酚200 mg/支，咪達(dá)唑侖20 mg度。使用方法：丙泊酚400 mg先予5 mL負(fù)荷量靜脈推注后，余液泵入5 mL/h，咪達(dá)唑侖40 mg+氯化鈉注射液36 mL，先予5 mL負(fù)荷量靜脈推注后，余液泵入5 mUh。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，起效迅速，半衰期短，體內(nèi)無蓄積，通過調(diào)節(jié)輸注速度可維持體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜深度，并且停藥后患者蘇醒快、徹底、后遺癥少[4]，單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩。咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類，其作用為地西泮的2～3倍，起效快、持續(xù)時間短，清醒相對較快，注射過快或劑量過大可引起患者呼吸抑制、血壓下降、低血容量。長時間用藥會有蓄積及鎮(zhèn)靜延長，腎衰患者尤為明顯。研究表明，丙泊酚與咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用可以明顯減少麻醉藥的總用量，同時可以保持麻醉的效果，對治療效果無負(fù)面影響，而對減少麻醉藥物的副作用及降低住院費用具有積極意義[5]。

鎮(zhèn)靜程度的評估：我們在應(yīng)用Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分聯(lián)合應(yīng)用來評估患者鎮(zhèn)靜程度。如表1中，1分鎮(zhèn)靜不足，2～4分鎮(zhèn)靜適合，5～6分鎮(zhèn)靜過度；表2中，1～2分鎮(zhèn)靜過度，3～5分鎮(zhèn)靜適合，6～7分鎮(zhèn)靜不足。而鎮(zhèn)靜過度會導(dǎo)致靜脈血栓、血壓降低、延長機(jī)械通氣時間與EICU入住時間、增加治療費用和戒斷綜合征。鎮(zhèn)靜不足會導(dǎo)致代謝亢進(jìn)、水鈉潴留、脂解作用、心血管癥狀、氧耗增加、胃腸蠕動和凝血系統(tǒng)改變、傷口愈合不良。因此，在EICU病房插管患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜時，必須有一項系統(tǒng)、客觀的量化表來幫助醫(yī)護(hù)人員對鎮(zhèn)靜患者進(jìn)行全面的評估。Ramsay Scale鎮(zhèn)靜評分和SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分聯(lián)合應(yīng)用能達(dá)到預(yù)期的效果。

實驗組中UEX發(fā)生1例是由于患者神志完全清楚未使用鎮(zhèn)靜劑，患者強(qiáng)烈要求禁止約束，但一時難以耐受而自行拔管。所幸該患者在進(jìn)行自主呼吸實驗（SBT）后拔管，經(jīng)過鼻導(dǎo)管吸氧后患者SP02-直維持在95%以上，生命體征平穩(wěn)，患者未因非計劃性拔管再次插管。這也提醒我們插管患者耐受性差，沒有鎮(zhèn)靜藥物使用時，約束措施不可放松，對氣管插管患者要特別注意防范UEX的發(fā)生。因此，在EICU病房中，行氣管插管患者予鎮(zhèn)靜治療時使用Ramsay Scale和SAS鎮(zhèn)靜一躁動評分法更適合于氣管插管患者的鎮(zhèn)靜管理，減少因患者自身原因造成的UEX發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Ramssay MA，Savege TM，Simpson BR，et al.Controlled sedation with alphaxalonealphad-olone.Br Med[J]，1974，22（920）：656-659.

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[3]徐安憶，洪廣亮，趙光舉，等.丙泊酚與咪達(dá)唑侖對急診危重病機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（6）：356-359.

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[5]許繼元，李茂琴，張舟.咪唑安定和丙泊酚聯(lián)用對危重患者鎮(zhèn)靜一遺忘作用的研究[J]中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（8）：449-451.