三級醫院參與醫聯體建設的思考

宋 靜，陳小飛

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院，江蘇 淮安 223300)

近年來，為了推動優質醫療資源下沉，建立分級診療體系，新醫改在全國范圍內大力推進醫聯體建設[1]。醫聯體多以各市的三級醫院為龍頭，聯合下級醫療機構，組建醫療集團或利益共同體[2]。這一措施不僅有利于緩解居民看病難問題，同時也受到基層醫療機構的普遍歡迎，實施效果明顯。但是，為了使醫聯體更加高效、良性運轉，在醫聯體的快速發展過程中，有些問題仍需進一步關注。本文結合江西省醫聯體建設的現狀，分析了醫聯體建設中存在的問題，并提出相應建議，以提高三級醫院參與醫聯體建設的積極性，促進醫聯體的高效運轉。

1 目前制約醫聯體發展的影響因素

1.1 醫療市場的分割影響三級醫院推行醫聯體的積極性

2012年國家衛計委提出，進一步提高縣級醫療機構服務能力，爭取90%的病人看病就醫不出縣域。2015年，江蘇省衛計委關于印發《關于進一步明確基層醫療衛生機構和公立醫院醫療服務范圍的指導意見》的通知(蘇衛醫政﹝2015﹞34號)，明確提出到2017年，力爭使縣(市)域內就診率提高到90%左右。江蘇省《關于推進縱向醫療聯合體建設的指導意見》指出，基層醫療機構診療量占總診療量比例達60%以上，力爭達到65%[3]；居民兩周患病基層醫療衛生機構首診率達到70%。從長遠來看，一個地區的疾病發病率都是相對穩定的，病人數量相對固定。按照上述政策的規定，三級醫院醫療市場份額明顯縮減，90%病人將在縣區及以下醫療機構就診，而市級醫院作為醫聯體內的龍頭醫院，從原來的門庭若市降為只占全市醫療市場10%的病源，他們的生存將面臨巨大考驗。

1.2 三級醫院考核指標的設定，影響龍頭醫院收治疑難危重病人的積極性

分級診療鼓勵市級醫院主要收治疑難危重病人，此類病人的平均住院日、藥占比、抗生素使用強度、人均費用等指標均相對偏高。而目前衛生行政部門對市級醫院的評價體系中，上述指標的控制愈發嚴格。如某醫院近年來三級、四級手術病人的比例呈上升趨勢，但衛計委對該院平均住院日的考核目標值卻逐年降低，具體見圖1。

圖1 某醫院2013-2017年三級、四級手術比例及平均住院日考核值

同樣，收治的疑難危重病人越多，病人的人均費用越高，而醫療保險機構與醫院進行醫保結算時，對人均費用超出部分往往進行扣除或截留部分費用，有時甚至高達數百萬元。為了均衡相關數值，努力達到相關行政部門設定的考核目標值，三級醫院不得不收治下級醫院完全可以診治的病情簡單的患者，違背了分級診療“小病在社區，大病到醫院”的原則。省市各級衛生行政部門的檢查、考核結果通常直接影響醫院的發展、運轉。如目前衛生行政部門掌握著醫院的績效考核，醫院運行的關鍵指標是否合格直接影響醫院職工的績效，這些指標的管控導致醫務人員在收治疑難危重病人時有所顧慮。

1.3 醫聯體內醫生多點執業缺乏激勵與風險保障機制，影響醫務人員下基層

醫聯體運行要達到分級診療、解決患者看病難的最終目標，必須要推動醫聯體內的人員流動[4]。但由于缺乏激勵機制，龍頭醫院對其醫師至下級醫院進行多點執業可能會存在抵觸情緒。三級醫院為醫師發放工資、繳納各項保險。若外派醫生至下級醫院，必將減少其在龍頭醫院的工作量，影響龍頭醫院的經濟利益。從三級醫院醫生角度講，自身醫療、科研任務重，是否能完成自身工作量將直接影響到自己的切身利益，如職稱晉升、收入下降等問題。2014年11月，國家衛生計生委出臺《推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》提到，三級醫院醫師在第一執業地點醫療機構的工作時間和工作量不能達到全職醫師要求的，不能領取全職薪酬。

另一方面，專家在下級醫院開展醫療活動，尤其是部分三級、四級或高風險手術時，超出了基層醫院的執業范圍及服務能力，檢驗結果準確性、醫院感染管理、手術病人監管任一環節出現問題，都可能導致巨大的醫療風險[5]。因此，需要建立多點執業的激勵與風險保障機制。

1.4 醫聯體建設配套考核制度尚待完善

目前，醫聯體運行的監管、補償等機制尚不健全[6]，醫聯體建設龍頭醫院短期受益不明顯，積極性不高。因此，需要相關部門出臺利益共享、風險共擔的考核制度，對醫聯體的運行狀況進行評價，包括龍頭醫院幫助下級醫療機構進行專科建設、人員下基層、居民兩周患病基層醫療衛生機構首診率等內容。同時，將醫聯體的運行狀況與龍頭醫院的等級醫院評審與績效考核等相掛鉤。

2 關于推進醫聯體健康良性運轉的建議

2.1 完善頂層設計，補償三級醫院醫療市場份額縮減導致的損失

目前，國家對三級綜合醫院補償較少，三級綜合醫院基本上處于自收自支狀態。如今，按照現有文件精神，市級醫院所占份額將下降為10%，醫院的經濟效益受到較大影響。為了鼓勵龍頭醫院真正按照醫聯體要求，實行分級診療，財政方面應建立配套補償機制，以增加龍頭醫院的收入。醫聯體的運行需要政府完善頂層設計，需要相關部門的強力推動和有效介入，出臺一系列的配套措施，并真正落實，才能保障醫聯體持續發揮作用[7]。

2.2 適當放寬三級醫院考核指標，鼓勵醫聯體內龍頭醫院收治疑難危重病人

醫聯體建設鼓勵上級醫院收治疑難危重病人。為了提高龍頭醫院收治疑難危重病人的積極性，應根據龍頭醫院收治危重病人的實際情況，制定合理的平均住院日、抗生素使用強度、人均費用、藥占比等考核指標。隨著三級醫院疑難危重病人的增多，考核指標給予適當的放寬。同時，加強三級醫院學科建設，鼓勵開展高、精、尖技術，提高收治能力，將有限的醫療資源集中用于診治下級醫院不能收治的病人，保障醫聯體與分級診療的高效運轉。

2.3 建立多點執業激勵與安全保障機制，促進醫聯體內人員流動

為了促進多點執業的開展，2014年1月，國家衛計委發布《關于醫師多點執業的若干意見(征求意見稿)》，明確規定“醫師申請多點執業，應當征得其第一執業地點的書面同意”。同年11月，發布的正式通知取消了醫師多點執業的“審批制度”，只需備案登記即可。但公立醫院出于自身醫療安全及利益的考慮，很難真正鼓勵本院醫生多點執業。根據政策損益補償規律，政府應建立相應的激勵機制，給予派出醫院及醫生一定的經濟補償，以保持利益平衡[8]。

同時，對于多點執業，尤其是龍頭醫院派駐下級醫療機構的醫務人員醫療風險承擔的問題，政府應建立明確的風險承擔與安全保障機制，以打消醫務人員多點執業及龍頭醫院派出醫務人員的醫療安全顧慮，推動醫聯體內的人員流動。2018年3月，深圳市率先推行含金量較高的醫師執業責任險，以有效分散醫師執業風險，促進多點執業。根據該市的前期調研結果發現，該險種對于自由執業或多點執業的醫師具有較大的吸引力，廣受歡迎[9]。

2.4 建立、健全醫聯體運行的考核制度

制定并落實長效合理、切實可行的醫聯體考核標準和獎懲辦法，可以促進醫聯體的健康、良性運轉[10]。運行效果顯著的醫聯體，給予表彰、獎勵；運行效果不佳的醫聯體，究其原因，責令整改，適當的時候與等級醫院評價或重點專科評審等掛鉤。如《江蘇省省級臨床重點專科評分標準(2017版)》明確提出：“完成衛生計生行政部門下達的對口支援任務，對口幫扶縣級醫院或城鄉基層醫療衛生機構特色科室，所幫扶專科成為該區市級臨床重點專科或成為省衛生計生委認定的特色科室”。該條款的落實，直接對醫院參加省級臨床重點專科的評審產生影響。