廣西城鄉居民大病保險發展研究
——基于SWOT分析

范力丹，黃李鳳，周 一

(廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

SWOT分析法是競爭情報分析常用的方法之一，又稱態勢分析法，由舊金山大學的管理學教授于2 0世紀8 0年代初提出來，是一種能夠較客觀而準確地分析和研究一個單位現實情況的方法。SWOT四個英文字母分別代表優勢(Strength)、劣勢(Weakness)、 機遇(Opportunity)、威脅(Threat)。從整體上看，SWOT可以分為兩部分：第一部分為SW，主要用來分析內部條件；第二部分為OT，主要用來分析外部條件。利用這種方法可以從中找出對自己有利和不利的因素，發現存在的問題，找出解決的辦法，并確定以后的發展方向。

我國醫療保障學者的研究多基于制度層面的分析，從大病保險的制度屬性、運作模式、保障方案設計等方面進行論述[1，2]?？傮w而言，大多數學者認為大病保險屬于城鄉居民基本醫療保險的一部分，目前SWOT分析方法在大病保險的應用研究中著重于商業保險公司參與社會醫療保險經辦管理所面臨的問題及對策等方面。

2012 年，廣西發布了《關于開展城鄉居民大病保險試點工作的實施方案》(以下簡稱《方案》)；2013 年，廣西將首先在柳州、欽州2個市開展大病保險試點工作，并在2年內逐步在整個自治區推開大病醫療保險試點[3]。本文通過對廣西城鄉居民大病保險進行SWOT分析，提出適合廣西城鄉居民大病保險發展及完善的相關建議。

1 研究概況

1.1 研究背景

隨著我國醫療衛生體制改革的深入，全民醫保制度初具規模，大部分城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保障需求得到基本滿足，但仍有少部分城鄉居民因患重大疾病而給家庭帶來“災難性支出”。大病醫療保障是全民醫療保障體系木桶中的一塊短板。針對基本醫療保險基金結余累計資金比較多這一現象，2012年8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，對大病保險的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規定。2012年10月1日，我國大病保險開始實施。

1.1.1 個人無需額外繳費

廣西發布實施的《方案》顯示，將建立政府、居民、商業保險公司協同分擔大病保險的機制。其中大病保險籌資從城鎮居民醫保和新農合基金中劃出，個人不再額外繳費。

1.1.2 病種不限，起付線不高于1.5 萬元

試點地區的大病報銷起付線根據當地統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農民人均純收入來確定，試點地區的參保(合)人一年內患大病所產生的醫療費用，在城鎮居民醫保和新農合基本醫療保險進行報銷后，還需要個人負擔的超出大病起付線的合規醫療費用，均可通過大病保險來報銷或補償[4]。

1.2 實施意義

1.2.1 提高公共衛生服務管理的需要

受人口老齡化加快、居民醫療衛生服務需求自身的剛性增長的客觀規律影響，國家醫療保障對象不斷擴大，政府承擔的保障責任、財政負擔、醫療保險基金的支付壓力也日益加重，而中國以往社會保障制度實踐表明由國家或者政府全部承擔社會保險責任，無法妥善解決好社會成員的社會保障問題，大病醫療保險通過政府、商業機構、醫療機構的三方協作從而進一步提高公共衛生服務效率和管理水平。

1.2.2 減輕個人大病醫療負擔的需要

我國已經初步建立了基本醫療、民政救助、慈善救助等方面的立體醫療體系，而重大疾病呈現的發病率、治療費、治愈率越來越高以及發病率低齡化的趨勢，普通居民因大病而無錢治療，甚至出現因病致貧、因病返貧等貧病交加的情況。看病難、看病貴的問題仍未得到根本解決。因此，國家針對一些高額花費的大病建立了補充醫保報銷制度，目的是保障這部分人能治得起病、治得好病，避免因病致貧、返貧現象的發生。

1.2.3 強化醫患關系制約的需要

醫療服務消費具有服務供方主導和醫生技術壟斷的特征。因而，醫療保險并不是單純經濟意義上的籌資與給付，突出難點在于醫療費用的控制。大病醫保的醫?；鸾y籌層次偏低，在管理水平不高的情況下實行可能會使得醫療費用快速增長，若發揮商業保險機構的專業特點，利用商業保險機構管理上的優勢和市場化運行機制對直接投保人的利益加以約束，從而約束了醫療機構過度追求利潤的動力。從而抑制參保人的不良醫療消費、規范醫療服務提供方的盈利行為。

2 廣西城鄉居民大病保險發展的SWOT分析

2.1 優勢

2.1.1 政策優勢

2014年保險業“新國十條”提到，保險業的服務領域將大幅拓寬，以商業保險為平臺，與養老服務業融合發展，介入健康服務業產業鏈整合。未來的保險業將不斷增加覆蓋面，提升服務質量，滲透民生，商業保險機構提供大病保險的經辦管理服務，通過政府購買的形式在全國實施城鄉居民大病保險制度，鼓勵商業保險機構參與醫保經辦和發展補充醫療保險和商業健康保險。我國實行民族區域自治制度，在少數民族聚居的地方，建立相應的自治機關，行使自治權，由少數民族自己當家作主，管理本民族內部地方事務[5]。廣西壯族自治區是我國5個少數民族自治區之一，可享受國家法律規定的特殊待遇，在政策方面具有較強的靈活性。

當前廣西實施城鄉居民大病醫保實現了全省覆蓋，政府通過建立招標流程和完善考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構進行審核，以隨機抽查、建立投訴受理渠道等多方式進行督查，利用成立合署辦公管理機制和聯席會議的形式及時辦理遇到的困難與問題事務，推進大病保險的實施，各部門、商業保險機構和醫療機構多方增強監督辦理，通過信息公開、多方參與來規范醫療行為，合理控制醫療費用，引導合理診療。

2.1.2 經濟優勢

2008-2014年，北部灣經濟區綜合實力大幅提升，生產總值從2219.7億元增長至4817.43億元，年均增長14.4%。2014年北部灣經濟區6市(南寧、北海、欽州、防城港、玉林、崇左)總計GDP為7439.68億元，同比2013年增長9.2%。2014年，廣西壯族自治區城鎮居民可支配收入總量24669億元，增長8.7%，北部灣經濟區經濟實力的增強，為區域社會保障事業的發展奠定物質基礎，有利于提升政府為民辦事的能力。

2.1.3 地理優勢

廣西和廣東兩省區毗鄰接壤，兩地群眾居住、就業、日常往來和跨統籌就醫頻繁，伴隨著中國-東盟自由貿易區的全面建設，廣西與東盟乃至世界人才交流與對接日漸深入，《中國-東盟全面經濟合作框架協議》等文件的簽署為中國-東盟自由貿易區的建設提供了一個制度框架和機制保障[6]，必將對推動區域性國際化醫院的創立和發展起到很大的促進作用。作為中國對東盟開放的前沿和窗口，區域交流與國際通道開放性優勢突出，廣西保險業與東盟國家加強區域監管合作，有利于促進中國-東盟的保險市場協同發展，發揮保險行業在一帶一路戰略的基礎性作用，服務地區經貿關系，同時國家通過互助機制來推動監管策略信息交流與共享，改進對保險機構的監管，把握國際保險監管發展動態。

2.1.4 具備條件

全民醫保體系向多層次、多維度、多體系擴展。2013 年，我國各級財政對城鎮居民基本醫保和新農合的人均補助標準提高到280 元，新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為 75%，城鎮居民基本醫保為 70%。2015年1月1日，廣西北部灣經濟區的參保人員已經統一使用社保“一卡通”。

大病保險政策實施相對統一，新農合與城鎮居民醫保統一采用自治區政府集中采購、統一采取市級統籌、統一不予支付事項、統一公司承保和賠付、基本統一起付線和封頂線。

大病醫保宣傳方式多樣化，廣西分別通過電視專欄、公告欄、發布告知和專題報道等形式向城鄉居民宣傳大病醫保政策；另外，通過縣區醫院和鄉鎮會議宣傳政策，在相應的服務網點、合署辦公點發放宣傳資料；還通過移動等運營商向用戶發送宣傳信息。多渠道的宣傳方式為大病醫保的實施與開展做好鋪墊。

2.2 劣勢

2.2.1 大病保險籌資渠道相對有限，統籌層次低

目前廣西地區的大病保險資金是從城鎮居民醫?；稹⑿罗r合基金中劃出的，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金；結余不足或無結余的地區，從年度城鄉居民醫?；鹬薪y籌解決，一定程度上主要是靠政府補貼。但新農合和城鎮居民醫保的參保人多為收入較低或無經濟來源的人群，即使小幅度提升個人繳費，對很多人而言也是一大負擔，隨著大病保險進入實施階段，現有的醫?；鸾Y余將無法滿足大病保險基金的需求。另一方面，個人無需繳費也有悖風險共擔責任，廣西城鄉居民大病保險實行市級統籌，以設區市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償，統籌層次較低難以發揮規模效應，基金的調劑能力不強，保障能力受限，抗風險能力弱，影響大病風險的可持續管控。

2.2.2 大病保險運營成本影響商業機構的積極性

2014年，廣西在試點地區服務站點建設方面：柳州設立了包括合署辦公點在內的9個理賠服務點，縣區全覆蓋；欽州除了設立市級大病保險服務中心、基本醫保合署辦公點外，還安排服務人員進駐15家重點醫院。在服務人力配置方面：柳州市配備醫學專業人員35 人，大病保險運營初具規模[7]。但大病保險運營投入初期，柳州居民大病保險兩年虧損率均在10%以上，在簽訂的合作中僅考慮了2%的虧損率[9]，投入和產出未必成正比，在籌資渠道相對有限情況下，會降低商業機構投入的積極性。

2.2.3 金融體系不完善

因我國金融市場發展不健全，金融法律方面的建設不完善，增加了大病保險這一特殊金融產品的經營難度與風險，在大病保險開展初期難以實施行之有效的審批經辦工作和規范化的制度，形勢較為嚴峻。在對互聯網金融的監管方面，由于其尚屬金融領域的新業態、新模式，相關法律、政策和監管體系存在不少漏洞，廣西金融風險呈多發態勢，風險事件屢有發生。

2.2.4 經濟發展與居民收入水平限制

經濟發展和居民收入的總體水平決定人們對醫療需求的期望和醫療保險的投入，廣西屬于西部地區，其財政實力和社會發展水平與東部發達省份相比相對薄弱，基礎設施條件滯后，基本衛生服務供給不足，衛生服務可持續發展受限。而且，廣西山區面積比例高，城市化水平比較低，山區里人口居住相對分散、民族成分復雜。一方面社會發展現代化、城市化、老齡化進程加快使得居民健康需求不斷提升，呈現多層次與多元化，衛生資源供給與衛生資源需求日益增長之間矛盾加劇。另一方面，居民醫保參保對象多為城鎮非就業人口群體，經濟來源不穩定或收入較低；新農合針對農村戶籍人口，而農村人群的收入普遍較低。最終，城鄉居民的基本收入僅能夠化解較小的疾病風險，難以抵御和修復重大疾病風險對勞動力造成的巨大損失。

2.2.5 缺乏統一的大病醫保信息平臺

部分地區醫院與保險公司未能完全實現聯網即時結算，參保人員必須先自行墊資，結清醫院的治療花費，然后持相關材料、票據回到本地醫保經辦機構結算基本醫療補償及辦理大病保險賠付相關手續，最后到保險公司申請保險賠付。保險公司需要參保居民的地址、電話、賬號等全面的信息，而手工辦理程序繁瑣，理賠效率低，既增加了辦公成本，又增加了群眾負擔，尤其在實施初期還缺少相應的大病保險業務理算模塊嵌入基本醫保系統的建設方案、技術標準和基本醫保系統與保險機構大病保險業務系統對接的接口規范，因而在診療信息共享程度偏低情況下影響醫療資源可持續利用。

2.2.6 起付線設置不合理

WHO將家庭災難性醫療支出界定為一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。出現這樣的情況，即便有較穩定的收入和一定積蓄的家庭，也可能因大病陷入困境[8]。世界衛生組織是以家庭為單位計量，我國以個人醫療費用支出來衡量。若是一個家庭同時存在多個患者且個人醫療費用支出未到達規定標準，就會無法得到大病醫療保險的保障造成支付困難。就廣西而言，報銷起付線原則根據上一年度城鎮居民人均可支配收入或農民人均純收入計算，2014年南寧市城鎮居民、新農合大病保險起付線分別為15,000元、7000元，欽州市設定城鎮居民參保大病保險、新農合大病保險人員起付線為6000元，而柳州市2013年城鎮居民人均可支配收入24,355元高于欽州市城鎮居民人均可支配收入23,695元，大病醫保起付線5700元低于欽州市6000元，設定的起付線標準不切合當地經濟指標，也未經過科學的測算，見表1。

表1 三市大病醫保起付線、城鎮居民可支配收入、農民人均純收入對比 元

2.3 機會

2.3.1 健康保險市場前景廣闊

健康保險市場發展孕育著巨大的商機。保監會統計數據顯示，2014年前8月我國健康險保費累計為1113億元，占人身險總保費比例約為12%[9]。但是通過參與國家基本醫療服務，商業保險公司可從中獲得潛在的隱性資本，有利于提升其自身知名度，開闊未來商業市場。數據顯示，截至2014年底，全國保險密度為1479元/人(237.2美元/人)，保險深度為3.18%，廣西保險深度2%～2.5%，保險密度小于800元/人[10]，說明廣西醫療保險市場起步晚，保險意識有待提高，商業保險市場的發展潛力仍可開發。

2.3.2 老齡化為健康保險提供的發展機遇

人口老齡化帶來的醫療保險需求增大和醫療費用的增加，容易超出基本醫療保險的封頂線，同時人們因物質生活的改善對醫療保健的健康意識增強，消費方式已經從滿足基本生存消費轉變為滿足更高層次的安全和自我保健消費層面上。廣西人口老齡化具有老齡化速度快、老年人口多、空巢化嚴重等特點，保險公司可根據廣西老年人的醫療消費模式通過投資健康保險，擴寬健康服務空間，投資空間，實現多元共贏。

2.4 威脅

2.4.1 醫療行為及費用管控存在道德風險

大病保險政策對醫療費用增長的刺激難以預測，廣西各地對醫保管控能力有差異。面對醫患合謀欺詐，也就是患者和醫療服務機構在雙方各自利益驅動下，利用保險公司對醫療信息不知情的劣勢，進行不道德的醫療行為交易。在醫療機構存在盈利導向的誘導風險，大病醫療通常需要配備更先進的設備儀器和治療藥物等，醫保機構、醫療機構、患者之間的信息不對稱引起的醫療資源浪費可能造成醫療費用的不合理增長。同時，因缺乏嚴密的合作協議和共同的利益紐帶，保險公司和醫療機構雙方的合作普遍停留在被保險人患病后定點就醫的淺層次合作層面，保險公司無法真正行使作為支付方對醫療服務提供方的監督權。

2.4.2 保險公司同行競爭帶來的影響

廣西保險市場主體多元化，競爭白熱化，隨著中國太平洋保險公司和中國平安保險公司的加盟，打破了廣西保險市場以往由中國人民保險公司主導的格局，形成了多家激烈競爭的局面，一方面在政府關注價格和保障水平的高低情況下可能會出現保險機構之間互相壓價，從而導致一些在經營健康險有經驗、資質不錯的專業商業保險公司未能中標，甚至也在一些地方大病醫保的招標中，由于保險公司擔心經營前景不樂觀而出現流標現象。

3 趨勢和展望

3.1 強化政府責任與籌資渠道的多元化

雖然大病保險由商業保險進行承保，但是若長期收不抵支[11]，勢必影響到以盈利為目的的商業保險公司的積極性。除了原則性的指導文件外，大病保險的合規醫療費用、高額醫療費用等需進一步明細規定。政府應進一步從操作層面上細化雙方合作的制度安排，避免在實踐中出現大的偏差。在考慮不同參保對象的經濟承受能力、居民收入增長、待遇水平提高等因素，適當提高居民的籌資水平。推進市級統籌，積極探索省級統籌。保險公司在談判過程中要確保保險公司的利益，對合作期限、保險公司的盈利空間和虧損范圍都要有明確的規定，堅持目前的微利原則，保證合作的可持續經營。

3.2 加快建設全區大病保險配套信息平臺

廣西各地醫保系統以本市政策為中心，對醫保系統的全局掌握依賴于醫保數據信息的反饋，針對各地政保系統對接工作存在思路不統一、技術標準繁雜等問題[12]，雖然有一定規劃，但信息共享程度低，推動大病保險系統對接加快標準化建設，確定將大病保險業務理算模塊嵌入基本醫保系統的建設方案、技術標準及制定基本醫保系統與保險機構大病保險業務系統對接的接口規范，進一步開展“一站式”即時結算服務

3.3 政府和保險公司雙方加強對醫療服務供需方的管控

對于醫患合謀欺詐的行為，政府需利用信息化管理進行科學分析和預測并及時了解醫者診療過程；智能化解決拒絕執行合規項目以外的醫療費用；確立疾病診斷從而界定醫療用藥范圍，杜絕違規診療；商業保險公司通過增添的人力加強對病人的探視與溝通，協助病人配合醫療待遇的審核，規范其就醫行為。醫療保險監管機構加強對大病醫療費支付的審核力度。

3.4 拓展經辦機構專業素質與隊伍建設

開展原有技術人員的再培訓，重點引入專業性和技術性人才，合理規劃崗位配置，提高大病保險承辦機構的專業化水平。同時規范監管機構和人員隊伍，明確政府部門、社保監管機構、醫療服務提供方、參保人、商業保險機構在大病醫療保險制度運行中的權利和責任，建設一支懂保險、醫療和風險管理的專業隊伍。

3.5 探索城鄉居民醫療保障一體化管理模式

城鎮醫保和新農合本身都屬于同種社會保險體系，都是社會醫療保障制度，雙方具有籌資模式相同，待遇水平設置相近，居民身份的無差異性[13]，共享醫保制度改革成果具有實現城鄉居民醫療保障一體化可行性基礎，將居民醫保與新農合并軌，加強制度銜接，向城鄉居民醫療保障一體化發展是必然趨勢。