醫養結合的現實矛盾與模式創新研究

蔣伏心，陳燕兒

(1.鐘山職業技術學院，江蘇 南京 210049；2.南京師范大學商學院，江蘇 南京 210023；3.江蘇省創新經濟研究基地，江蘇 南京 210023)

人口老齡化已經成為中國經濟社會發展所面臨的一個嚴峻問題和長期挑戰。高齡老人比例和數量快速增長，2015年我國60歲及以上老年人口在總人口中比重為16.15%(《中國人口和就業統計年鑒2016》)，比2010年增長了2.89%(2010年第六次全國人口普查)。老年人健康情況不容樂觀，老年人口的患病率是總人口的3.2倍，60%以上老年人患有2種以上疾病；空巢化趨勢嚴重，2015年后步入老年的巨大人群中，平均每人不到2個子女[1]，“空巢”老人占49.3%(2010年中國城鄉老年人口追蹤調查數據)。日益增長的高齡、多病老人催生了對養老和醫療的雙重需求，醫療資源和養老服務交叉融合、互為補充、相互促進的“醫養結合”成為一種有效的解決方案。但現有醫養結合模式與老齡化社會的需求還相距甚遠，其根本原因在于資源匹配的內在矛盾。本文認為破解目前困境的可能路徑，要從拓展醫養結合內涵入手，創新醫養結合模式，這對于構建完整的養老服務體系，真正全面實現“老有頤養”的社會目標具有十分重要的意義。

1 醫養結合的現實矛盾

現有研究主要關注了醫養結合的內容、結構、層次及服務體系[2]，提倡建立集日常生活照料、醫療、護理、康復、臨終關懷于一體的全程服務[3]，認為醫養結合還包括健康檢查、疾病診治、醫護康復甚至臨終關懷等[4]，其模式可以分為醫療衛生資源進入養老機構、醫療機構增加養老照料功能、醫養機構合一[5]，醫養結合的實踐現狀存在較大改善空間。中國目前養老機構服務功能結構單調，“醫”“養”分離處于常態[6]，還存在養老與護理機構的功能不分、不同需要的老人混合收住等問題[7]。醫療資源與養老服務并沒有真正完成“融合”，學者們主要歸因于政府各職能部門間橫向聯系不暢、條塊分割，醫療機構和養老機構之間可能存在利益訴求、付出與回報及合法性等方面的沖突[8]。由此出發，目前的解決途徑也多圍繞政府職能與醫養結合機構設置而展開，討論政府在發展醫養結合中應扮演的角色和承擔的責任[9]，認為政府應建立并完善醫養結合政策支撐體系[10]。毫無疑問，政府在醫養結合中扮演著重要角色，但醫養結合是兩種資源的融合，僅憑借“有形之手”的干預無法全面解決醫療資源與養老資源的充分配置問題。更重要的是，目前對于醫養結合內涵的理解過于狹隘，僅將醫養結合簡單理解為養老機構與醫療機構的合作，并未涉及醫養結合的真正內涵，因此無法剖析現實困境的真實原因，也沒有提出令人滿意的化解困境的途徑。

1.1 醫養資源不對稱

醫養結合是兩種資源、要素、系統的融合[11]，融合矛盾在于：一是兩種資源的豐裕程度差異。醫療資源的擴張受到醫療人才培養能力限制難以快速增長，豐裕程度難以在短時期提高，醫養資源呈現不對稱增長的態勢。二是普通人群的健康要求與老年人養老需要的矛盾。盡管中國社會有尊敬老人的傳統文化，但老人所處人生的特殊階段，決定了無論是家庭資源還是社會資源都不可能向老人傾斜，形成了資源不對稱配置的狀態。三是資源流動的社會經濟制約。醫養結合是兩個系統通過資源要素的流動實現的，目前在我國主要表現為“醫”的要素向養老領域流動，雖然通過政府行政措施，可以一定程度促進“醫”與“養”的結合，但是涉及面偏窄，“醫”的要素資源難以充分流動。

1.2 醫養結合模式單一

現有模式無論是養老機構內設醫療機構、醫療機構內設養老床位、還是養老機構與醫療機構合作等，都屬于單一的“醫養機構融合”模式。在人口老齡化、高齡化的背景下，需要照料的老年人口日益龐大，“醫養機構融合”模式只能是“杯水車薪”。據人民日報對北京60歲及以上戶籍老年人口的調查，90%的老年人選擇在家養老，6%的老年人選擇在社區養老，選擇入住養老服務機構集中養老的只有4%[12]。國家“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系，從服務對象的人群數量上看，實際上是一個特點鮮明的“養老空間金字塔”，塔底(居家養老)極寬、塔身(社區養老)較窄、塔尖(機構養老)極小。而目前的醫養機構融合僅能解決塔尖(機構養老)和部分解決塔身(社區養老)的醫養結合需求，遠遠無法滿足占全體老人總數90%以上的居家養老，即金字塔底部的醫養結合需求。

1.3 醫養供需結構不平衡

實現醫養結合必須達到“醫”和“養”兩者供給與需求的基本平衡。從供給與需求關系看，養老需求可以劃分為滿足正常生活需要的“一般需求”和與身體健康相關的“涉醫需求”。值得注意的是，老人進入養老階段對醫療資源的需求是有較大差異性的，同樣可以粗略地呈現出“養老需求金字塔”式的需求結構，需要建立更對稱的供給需求關系。處于塔頂的是自理不力、失能及處于重癥康復期的老人，對醫療資源的質量和供給及時性有剛性的“深度需求”；處于塔中部的相當部分是半失能或患慢性病的老人，對醫療資源有“中度需求”，對醫療資源的質量和供給及時性低于前者；其余老人處于塔底部，他們對醫療資源同樣是有需求的，但是供給內容要求不高，供給及時性較弱。如果通過醫療機構或醫護人員對老年人直接提供服務，不僅供給量遠遠不足，且供給成本太高，是低效率和不經濟的選擇。

2 醫養結合模式創新

醫養結合，“融”的是醫療資源與養老服務，“合”的方式則可以多種多樣。只有充分考慮現在醫療資源的限制與群眾的養老需求，努力探索“合”的途徑，才能滿足群眾對醫養結合的期望，真正實現醫養結合的內涵。從我國實際看，在相當長的時間內，仍然需要通過增加醫療機構與養老機構的直接融合即“醫養機構融合”，通過增加醫護人員與社區的合作即“醫護人員融合”，擴大針對金字塔塔尖和塔中的供給。但更重要的是，拓展醫養結合內涵，圍繞養老空間金字塔和養老需求金字塔的塔基，創新醫養結合模式，以“醫養職業融合”擴大有效供給，三管齊下，才可以全面覆蓋各類人群的醫養結合需求。

2.1 醫養機構融合

養老機構與醫療機構的合作或者融合發展是醫養結合最理想的狀態。但在人口老齡化、高齡化的背景下，需要照料的老年人口日益龐大，如果僅通過機構融合的方式解決醫養結合問題必然需要新增醫療和養老照護資源的巨大投入，成本高昂，并且90%老人是居家養老，機構融合模式只能解決老人在機構中的醫養問題。

2.2 醫護人員融合

國家新出臺的《醫師執業注冊管理辦法》允許多點執業，醫師可以在醫院、養老機構或社區等為老人提供專業醫療服務。但對于面廣量大的居家養老群眾而言，由執業醫師、專業護士提供長期的醫療服務并不現實。一是成本問題，老人最基本且最經常的需要是以生活護理為主的基礎護理和臨床護理，由執業醫師負責老人的所有醫療服務是一種資源的浪費；二是需求問題，專業醫療人員培養成本高、周期長，很顯然我國無法在短期內培養如此大規模的專業醫護人員以滿足所有老人長期甚至是無限期的醫療養老需求。

2.3 醫養職業融合

既要能滿足90%居家養老老人的醫養需要，又要控制成本，還需要考慮時效性，能同時滿足以上條件，真正實現醫養結合內涵的途徑只有一個，就是采取醫養職業融合的模式，培養一支具有專業醫療知識的職業養老服務隊伍，使醫療、護理、養老知識和技術在職業護理人才身上進行融合，為老年人提供充足、零距離的健康護理服務。他們不僅能提供日常生活照料、精神慰藉，更為重要的是能夠建立家庭、社區與醫療機構之間的聯系通道，可以提供預防、保健、康復和護理等方面的專業醫療護理服務，以緩解家庭與子女照料負擔與壓力，降低因家庭照料能力不足而把老年人推向社會的可能性。“醫養職業融合”模式符合國家構建“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系要求，也符合傳統家庭觀念和老人養老意愿，能為90%選擇居家養老模式的群眾提供醫養結合的專業養老照護服務，也能服務于金字塔的第一、第二層次，解決了醫養結合的“最近一米”問題，拓展了“合”的方式，能充分實現醫養結合的要求。

3 醫養職業融合的供需關系分析

3.1 需求分析

從總量上看，根據國務院發布的《國家人口發展規劃(2016-2030年)》，預計2022-2030年我國 60歲及以上老人由2.6億增長到3.7億，老齡化水平將達25%。從家庭照顧情況上看，預計2030年中國空巢老人數將增加到兩億多，如此多的老人將無法獲得家庭養老照顧，且由家庭提供的非專業照護服務，僅能滿足老年人16%的需求(世界衛生組織《中國老齡化與健康國家評估報告2016》)，養老中大量涉及到醫學、護理等專業知識的需求無法由家庭提供。從老人健康情況上看，中國人均預期壽命雖達76歲左右，但健康壽命僅有66歲左右，60%以上老年人患有2種以上疾病，其中失能、半失能老年人大致有4063萬人，占老年人口的18.3%(第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果)。一方面是老人總量的不斷攀升且普遍健康不佳，另一方面是家庭照料能力不足，催生了對醫養職業融合服務人員的強烈需求。

目前對于醫養職業融合服務人員與老年人的配置比例問題尚無定論，我們可以參考1978年衛生部規定的普通病床護比1∶0.4的比例；另據世界衛生組織統計，挪威每千人擁有護工數量達17.27人，美國和日本分別為9.8人和11.49人，我國每千人口護工數僅為2.36人，歐盟制定的基本標準為8人以上，世界上大多數國家的護工占總人口的比重約為5‰[13]。我國老年人口基數大，醫養職業融合服務人才隊伍培養起步晚，難以在短期內達到發達國家水平，建議按照老年人口的3%進行規劃(即總人口的0.75%，略低于歐盟標準)，但這是對于身體狀況良好的老人而言，對于居家患病老人則應提高比例，按照1∶0.2的比例進行規劃(即10個患病老人配比2個醫養職業融合服務人員，略低于床護比)，其中的失能/半失能老人則進一步提高比例按照1∶0.5進行規劃。按此比例進行測算，預計我國到2030年需要醫養職業融合服務人員6894萬人，具體如表1所示。

表1 醫養職業融合服務人員需求測算(至2030年)

3.2 供給分析

如果從完全符合醫養結合內涵的角度出發，篩選同時具備醫療與養老專業知識、能同時服務于三種養老模式的醫養結合職業人才，目前的人力資源供給幾乎為零。與此要求相近的職業有“護工”和“養老護理員”，但醫養結合的內涵卻遠非現有護工、養老護理員可以實現的。

衛生護理員(即一般說的護工)，主要是在護士的指導之下為病人提供以生活護理為主、輔助性護理服務的人員，工作內容較單一且狹窄，偏重體力勞動，準入門檻極低，與“醫”“養”的關系都不密切，完全無法體現醫養結合的內涵。

養老護理員，是指對老年人進行照料、護理的服務人員。2015年國家取消了養老護理員的上崗證書要求，這對原本已并非完全持證上崗的養老護理員職業是一個沖擊，可能導致這一職業更滑向低端的基本養老生活服務層面，愈發呈現供給數量不足、供給素質不高和結構失調等問題。一是供給數量不足：現有人員主要來自下崗職工或農村務工人員，年齡大多在40多歲或50多歲，供給不穩定；而由于社會認可度與薪資水平較低、勞動強度較大等原因，年輕人普遍不愿意投身養老護理服務事業，未來的人力資源供給堪憂。二是供給素質不足：目前人員文化水平普遍不高，學習和接受新知識的能力不足，對專業技術和服務的學習缺乏興趣與熱情，部分人員的職業道德差、法制意識淡薄，更重要的是，其醫療、護理、養老知識和技能已不能滿足當前老人的需求，更不能滿足醫養結合發展的內涵。三是供給結構失衡：年齡比例失衡，年齡偏大導致現有養老護理服務人員的健康狀況不佳，這會影響服務質量且導致缺乏活力和創造力；性別比例失衡，絕大多數從事養老護理服務的為女性，男性人員極少，然而長期養老服務的工作壓力和工作強度需要更多的男性加入；從業時間失衡，由于行業流動性強，大多數從事養老護理服務的人員工作時間較短，經驗不足。

3.3 以職業化途徑破解供需失衡

一方面是社會對醫養職業融合服務人員的龐大需求；另一方面是現有人力資源供給的嚴重不足，破解此供需困境的解決之道在于拓展設計一個嶄新的、符合醫養結合內涵的新職業，吸引和培養大批量符合需要的人才投入養老服務事業。本文將其定名為“照護師”，以區別于養老護理員，一是這類人才服務的領域不限于養老，還可以滿足對一般家庭的病人(失能半失能)、產婦的照護，以使其有更大的生存和發展空間，有利于職業發展；二是以新名稱強調醫養結合的新背景和新要求；三是以照護師的“師”代替護理員的“員”，意在強調其專業性和服務層次的提高。

只有新職業才能保證醫養結合內涵完整。現有的護工、養老護理員職業與醫養職業融合所要求的醫療、護理和養老相融合的內涵相距甚遠，只有通過全新的職業內容設計與規劃，在知識學習、操作訓練、技能培訓等各方面融入“醫”“養”的內容，才能保證從業人員完全符合國家和群眾對醫養結合的期待，完整實現醫養結合的內涵。

只有職業化才能保證隊伍穩定且可持續發展。養老護理是一項長期工作，而且隨著我國老齡化進程的不斷推進，更需要一支長期穩定且能持續發展的專業養老服務隊伍。零星、個別、沒有職業化的養老從業人員將存在專業水平低、發展通道不暢通、社會認可度低等問題，導致隊伍流失率高、從業經驗普遍缺乏。只有形成固定的職業，才能提升從業人員的專業性，進而保障獲得與其專業工作相匹配的工資待遇、福利等，產生職業歸屬感，保證從業隊伍的穩定性。

只有職業化才能保證人力資源的大規模供給。根據上文的計算，預計我國到2030年需要醫養職業融合從業人員6894萬人，要在如此短時間內完成如此大規模的人力資源供給不可能僅僅依靠市場的無形之手逐漸形成，只有通過設計新職業，明確和規范工作內涵與工作要求，才能有組織、有計劃、有步驟的通過各種形式培養、培訓一大批人才，以適應老齡化社會的需求。

因此，只有推進照護師的職業化才能達到“醫養職業融合”，解決持續的醫療護理和長期的生活照護問題，使專業養老工作在發展過程中被社會認可，從而獲得持續發展，以專業化、穩定化和批量化的醫養職業融合服務人員隊伍取代現有素質欠佳、管理不規范、工作流動大的護工隊伍。

4 照護師的職業內涵分析

“醫養結合”下的養老服務是集醫療護理和生活護理于一體的綜合服務，不僅包括單一的醫療保健服務，還擴展和延伸到了日常生活領域，涉及到老年人的飲食起居、心理健康等方面。“照護師”的職業目的就是在持續的一段時期內給老年人提供一系列健康護理、個人生活照料和社會服務項目，就是為了提高生活質量而不是解決特定的醫療問題，用于滿足基本需求而非特殊需求，職業內涵包括“四師一者”：

(1)護理師：包括換藥、血糖監測、口腔護理、鼻飼、導尿、胃腸減壓、氧氣吸入等一系列的一般護理，但不包括靜脈注射等醫療技能。

(2)治療師：一是為老年人提供轉移、體位、吞咽、和部分物理治療，但不涉及康復手法治療；二是根據老年人的身體情況，從日常生活活動、休閑活動、工作或勞動中有針對性地選取一些作業活動，對老年人進行訓練，以維持、恢復或者建立老年人的相關生活能力；三是教導老年人使用訓練器、照護機器人、可穿戴設備、自動洗浴等各類先進的高科技設備，以協助更好的完成治療。

(3)社會工作者：了解國家、地區的養老待遇政策、醫療保障政策、長期照護政策等；了解市場上相關養老保險產品、醫療保險產品等；了解所在區域醫療機構、養老機構、社會服務機構相關情況，根據老年人實際健康情況、家庭經濟情況及個人意愿制定切實可行的養老方案，為老年人更好的享受社會資源提供方便，搭建老年人與社會之間的橋梁。

(4)文體治療師：為老年人提供體育運動項目和娛樂項目作為日常護理及物理治療的補充和延伸。文體治療能夠提高老年人的身體功能、改善不良的心理狀態、增強對生活的勇氣和信心，且在鼓勵老年人積極參與社會活動、提高生活質量、體現自身價值等方面均起著重要的作用。

(5)教師：即為老年人提供健康、烹飪、藝術等各方面知識，滿足老年人求知、求康、求樂、求友、求為的需求。

5 政策建議

一是出臺養老照護保險制度。目前沒有專門針對老年群體長時間照料保險的法律條例，在很大程度上限制了醫養結合模式的推進。建議參考發達國家的先進做法，改進與健全有關法律體制機制，為醫養職業融合模式發展提供法律依據和保障，擴大醫保的覆蓋面，將照護服務納入醫保報銷范圍，減輕居民養老負擔。

二是建立行業準入制度。對于醫療護理、生活照料、人際溝通方面等多種類型的專業知識與技能要求更高的照護師而言，不僅應該有專業技術等級制度，還應提升為一種資格準入制度。因為照護師不僅僅需要愛心、耐心與吃苦耐勞的精神，更加重要的是經過培訓、學習、實踐后所獲得的專業技能。準入制度能夠對進入該服務領域的人員進行篩選，提高專業養老服務人才的執業水平，保障老年人的健康和權益，以及照護師自身的利益。

三是加強人才隊伍培養。鼓勵和支持本科院校增設“照護師”相關專業，加強專業知識教育以及專業技能培養；同時充分發展高職、高專及中專等職業教育體系，完善學科建設，從而形成以職業教育為重點、短期培訓為依托及高等教育照護為目標的立體式、多層次結構。加大對照護師相關專業的資金投入力度，吸引更多人才投入醫養結合養老服務行業中，為養老服務行業培養必要的后備人員，逐步促進隊伍的專業化、年輕化。