甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率研究

王志靈，姚進文，路 杰，王 娜，丁國武

(1.蘭州大學公共衛生學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省衛生和計劃生育委員會，甘肅 蘭州 730000；3.日照市中醫醫院，山東 日照 262300)

衛生資源配置與利用是衛生系統政策與體制的基礎[1]。衛生資源配置的效率是衛生資源投入與所取得的產出的對比關系，評價是否以更經濟、更少的資源投入獲得同樣的產出，或者以有限的資源獲得更大的產出[2]。衛生資源平等、高效的配置是衛生事業平穩發展的根本[3]。2009年，黨中央、國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出，促進公平公正、堅持公平與效率相統一是此次醫改的基本原則，要保障全體社會成員都可以享有公平且有效的醫療衛生服務[4]。對于經濟發展較為落后的甘肅省23個特困縣(區)來說，如何在有限的衛生資源條件下，以盡可能少的資源投入最大限度地滿足人民群眾的衛生服務需求，解決“看病難、看病貴、因病致貧”等問題具有重要意義[5]。本文采用數據包絡分析模型(DEA)從橫向和縱向兩個維度對甘肅省23個特困縣(區)衛生資源的利用效率進行評價，以期提高衛生資源的利用效率、實現資源的優化配置，為新一輪的衛生資源配置提供參考依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

《中國衛生和計劃生育統計年鑒》和甘肅省衛生和計劃生育委員會的《衛生統計年報》資料。

1.2 研究方法

數據包絡分析法(DEA)是非參數分析法的一種。基本思想是通過觀察到的n個決策單元的m項輸入數據和s項輸出數據，由公理假設相應的生產可能集，由判斷決策單元是否位于生產可能集的生產前沿面上，以確定該決策單元是否DEA 有效。DEA 方法不需要知道生產函數的具體形式，只需要根據一組關于輸入、輸出指標的觀察值來估計有效生產前沿面并以之進行綜合效果評價[5]。其中C2R 模型適合對多個輸入變量和輸出變量的復雜系統進行效率分析，用來評價部門間相對技術有效性和規模有效性。

運用DEAP 2.1軟件對數據進行包絡分析處理。

1.3 指標確立

在DEA 中選取過多的評價指標會導致有效DMU數目增多，可能會降低DEA 法的評價效率[6]。基于 DEA 模型的樣本容量需要滿足：樣本容量>2·n·m(n、m 分別表示投入產出指標的個數)，參考相關研究資料及文獻，針對甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置的具體情況，本文選取2013-2017年甘肅省23個特困縣(區)的執業(助理)醫師數、注冊護士數、床位數、機構數四項投入指標；年診療人次、年住院人數、病床使用率三項產出指標，對甘肅省23個特困縣(區)衛生資源的配置效率作橫向和縱向的評價研究。

2 結果

2.1 甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置情況

甘肅省23個特困縣(區)2017年衛生資源配置現況如表1所示，各項衛生資源大多集中于麥積區和武都區，東鄉族自治縣各項衛生資源均處于23個特困縣(區)的最低水平。

2.2 甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率橫向評估

2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源投入與產出指標數據如表1所示。

表1 2017年甘肅省23個特困縣(區)投入產出指標數據

將投入與產出指標數據帶入DEAP 2.1軟件中，運算得到2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置的綜合效率、技術效率、規模效率、規模報酬以及相對有效性情況如表2所示。

由表2可知，西和縣、文縣、東鄉族自治縣、積石山保安族東鄉族撒拉族自治縣、張家川回族自治縣、岷縣、渭源縣、舟曲縣、鎮原縣、莊浪縣、靖遠縣11個特困縣(區)衛生資源配置的綜合效率、技術效率、規模效率均為1，資源配置相對有效。說明這11個特困縣(區)在現有的衛生資源投入情況下，衛生資源投入都得到了充分利用，達到了相對最大產出值；宕昌縣、武都區、麥積區、臨潭縣、靜寧縣、會寧縣、古浪縣衛生資源配置效率均為DEA弱有效，說明這7個特困縣(區)現有的衛生資源規模偏大。衛生資源產出低于衛生資源投入的增長速度；禮縣、永靖縣、秦安縣、通渭縣、環縣均為DEA無效。綜合效率、技術效率、規模效率均<1。說明這5個縣(區)在現有的衛生資源規模下，所投入的衛生資源未得到充分應用，未達到最佳規模狀態。

在DEA 的C2R 模型中，可以計算出每一個決策單元的松弛量，可以根據各個決策單元的實際值和松弛量求出其理想值，為決策單元的生產狀態的改變提供數據支持。如表3及表4所示，以環縣為例，環縣執業(助理)醫師投入相對冗余22.162人，注冊護士投入相對冗余218.919人，當投入指標不變時，達到DEA有效的病床使用率理想值為2.48%。由表5可知甘肅省23個特困縣(區)非DEA有效縣(區)要取得相對有效生產應投入及產出的資源量。

表2 2017年甘肅省23個特困縣(區)資源配置的DEA計算結果

表3 2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置的效率值和松弛量

表4 2017年甘肅省23個特困縣(區)非DEA有效縣(區)衛生資源投入與產出的實際值和理想值對照表

2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源投入產出規模效益情況如表5所示。有11個特困縣(區)處于規模效益不變的狀態，有9個特困縣(區)出于規模效益遞增的狀態，3個特困縣(區)處于規模效益遞減的狀態。其中，規模效益最高的為武都區，為1.262，其次為麥積區，為1.026；規模效益最低的為通渭縣，為0.924，次之為永靖縣，為0.936。政府對武都區、麥積區等這類規模效益遞減的城市應強化內部建設，而不應該盲目增減衛生資源投入量；對于通渭縣、永靖縣等這類規模效益遞增的縣(區)則需適當加大衛生資源投入量，優化衛生資源配置，提高資源利用效率。

表5 2017年甘肅省23個特困縣(區)DEA評價的規模效益情況

2.3 甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率縱向評估

在對甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置進行縱向評價時，選取了2013-2017年衛生資源投入與產出的數據，詳見表6。

表7顯示，2013-2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置的效率值及規模效益情況。2013年、2014年的效率值均<1，表現為相對無效；2015年、2016年、2017年效率值均為1，松弛量均為0，說明最近三年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率相對較高。2013年、2014年規模效益值均<1，規模效益均呈現遞增趨勢，說明新增加的投入量帶來了相應的產量，但到2015年、2016年、2017年規模效益呈現不變的狀態，說明此時增加投入不能帶來產量的增加。

表6 2013-2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源投入與產出情況

表7 2013-2017年甘肅省23個特困縣(區)

3 討論

3.1 甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率總體不太合理

由表4可知，甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率平均值為0.9381，說明甘肅省23個特困縣(區)衛生資源總體配置情況不甚合理。僅以西和縣、文縣為代表的11個特困縣(區)DEA結果顯示衛生資源配置相對有效；宕昌縣等7個特困縣(區)DEA結果顯示弱有效；而禮縣等5個特困縣(區)DEA結果顯示衛生資源配置呈現無效狀態。甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置仍有較大進步空間。

3.2 甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置無效原因分析

由表5可知，非DEA有效縣(區)衛生資源配置效率低下情況比較嚴重，尤其是執業(助理)醫師，5個非DEA有效縣(區)均顯示配置效率低下；病床使用率的情況也不容樂觀，在5個非DEA有效縣(區)中，僅有1個縣(區)的病床使用率DEA顯示合理有效。而從表6可以看出，除10個縣(區)規模效益趨勢不變外，宕昌縣、禮縣、永靖縣、秦安縣、通渭縣、臨潭縣及環縣7個單元的規模效益值均小于1，而武都區、麥積區這兩個縣(區)的規模效益值大于1，不應過度投入衛生資源。

甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置無效的原因可能有以下幾點：①配置體系存在問題，配置標準絕對化，缺乏實事求是、靈活配置的精神。在制訂配置標準時流于“一刀切” 形式。甘肅省2009年的衛生資源配置標準規定，“以縣為單位，設1所綜合醫院，設1所中醫院，設1所疾病預防控制中心，設1所婦幼保健院”，而不考慮經濟發展、居民需求等實際因素。例如武都區、麥積區的人口數是永靖縣、環縣的2～3倍，其執業(助理)醫師數、注冊護士數等也均為永靖縣、環縣的2～3倍，單純以人口數作為配置依據，機械式盲目配置。②配置結構問題。甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置結構失衡，存在不足與浪費并存的現象，衛生資源配置的結構性矛盾、供需矛盾、城鄉矛盾、地區矛盾突出[7]。甘肅省23個特困縣(區)財政長期投入不足，衛生資源主要依賴于公共衛生專項撥款，使得衛生機構運行緊張。尤其是特困縣(區)面臨著醫療資源短缺、人才匱乏、醫療服務水平較低等嚴峻問題，使得衛生機構的產出增加比例小于各要素的增加比例。而大中型醫院大多位于經濟發展較好的大中型城市，財政支持相對充足，可以采購先進的設備、聘用優秀的醫護人員。以甘肅省2012年綜合醫院數統計情況為例，一類地區平均為71，二類地區為6.5，三類地區為19.25，四類地區為17.67，五類地區為12；從執業(助理)醫師數看，一類地區平均為8992，二類地區為971，三類地區為2063，四類地區為2871，五類地區為1457。各類地區衛生資源數量配置上差別很大，經濟越發達，占有的衛生資源越多。無論從數量還是質量上，地區之間因經濟因素造成的資源擁有量的不公平性嚴重影響著醫療衛生水平。③管理制度問題。衛生行政部門既“辦衛生”又“管衛生”，管理方式落后，管理水平低下，嚴重影響著衛生機構的主動性和創造性。隨著醫療衛生改革的深入，原有的管理模式已很難適應新時期衛生事業的發展和社會健康需求。甘肅省23個特困縣(區)民營、外貿經濟發展落后，政府作為醫療服務市場的規范者，對不同類型的資本形式采取不同的準入態度，境外資本的準入最為嚴苛，嚴重影響了投資領域的拓展。此外，缺乏合理的薪酬考核制度。醫療衛生機構考核機制的實施在一定程度上可以激發員工的積極性和創造力，但目前以收支結余為導向的核算體系將執業(助理)醫師的績效與處方額度掛鉤，使得醫護人員為片面追求經濟利益而忽視其他效益，將負擔轉嫁于病人身上。

3.3 甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置縱向維度分析

由表8可得，甘肅省23個特困縣(區)2013-2017年衛生資源配置效率不斷提高，規模效率由2013年、2014年的遞增狀態到2015-2017年達到最佳狀態。2012年后，甘肅省開始推進國家基本公共衛生服務考核工作，標志著對23個特困縣(區)衛生服務從數量向質量要求的轉變，一定程度影響了23個特困縣(區)衛生機構的工作量。2013年、2014年盡管政府對特困縣(區)加大衛生資源量的投入，但由于23個特困縣(區)改善衛生機構基礎設施、房屋陳舊等現狀，一些特困縣(區)衛生機構搬遷、合并、新建等一定程度上影響了其功能的實現，使得2013年、2014年未達到衛生資源的有效配置。2015年以來，甘肅省針對23個特困縣(區)出臺了多項健康扶貧的政策。如“先診療后付費”、“一站式結算”、“家庭醫生簽約”服務、醫療機構“組團式”健康扶貧行動，貧困人口“一人一策、一病一方”健康幫扶等政策的實施極大地推進了衛生機構各項工作的開展，使得2015-2017年甘肅省23個特困縣(區)衛生資源配置效率為1，達到資源配置效率的最佳生產前沿。

4 衛生資源配置優化建議

4.1 加強區域衛生資源規劃，實現資源優化配置

實施區域衛生規劃是實現衛生資源優化配置的必要手段。2015年，國務院出臺了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》，指導各地區合理的制定區域衛生規劃，同時還指出目前我國醫療衛生服務體系還存在服務效率不高、資源利用率低等問題[8]。從橫向評價的非DEA有效縣(區)的松弛量可以看出，造成DEA無效的主要原因是各項衛生資源投入相對冗余。因此，政府相關部門應因地制宜，以滿足區域內全體居民的基本醫療衛生服務需求為目標，對衛生資源實行統籌規劃、合理配置，提高配置和利用效率[9]。通過政府調控和市場調節相結合，提高23個特困縣(區)醫療衛生服務的公平性與效益性。

4.2 加強政府投入，優化內部衛生資源結構

針對23個特困縣(區)而言，經濟的增長可以創造更多促進公平的機遇。決策者要以貧困地區、低收入人群和基層衛生服務為重點，加快經濟發展，縮小城鄉收入差距是實現衛生資源配置公平、衛生服務公平的有效途徑。從非DEA有效縣(區)衛生資源投入與產出的指標數據可以看出，DEA無效的主要原因之一就是病床使用率低。衛生資源利用效率低的現狀不僅不能滿足居民的需要，反而會造成有限資源的浪費和醫藥費用的過快上漲，最終加重國家、集體和個人的經濟負擔，制約23個特困縣(區)衛生事業的健康發展[10]。因此，我們的注意力不要只放在衛生資源量的投放上，更應該將更多精力投入到優化內部衛生資源結構的、改進醫療機構衛生服務質量及提高衛生資源利用效率上[11]。

4.3 強化政府責任，建立健全系統的衛生資源配置效率評價工作

一方面，政府作為衛生資源的分配者和人民群眾健康投資的決策者，肩負著保障資源配置的公平性和維護個人健康權利的重大責任。23個特困縣(區)應積極調整政府相關職能部門的組織機構，科學定位，明確各級政府在衛生資源配置中的職責，有效發揮主導作用；另一方面，政府有關部門應注重建立健全系統的衛生資源配置效率評價標準，定期進行系統總結反思，將更多的目光投放到存量調整與結構優化上，抓住重點和薄弱環節，精準施策。評價指標要以當地經濟社會發展水平、居民健康水平、公共衛生水平為基礎，根據公平與效率兼顧原則、成本效益原則，盡可能使衛生資源產出投入比值最大化[4]。