廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源現狀及公平性研究

蔡韶芳，巫 斌，劉 舟，饒線明，郭云鷺，許舜鵬

(1.廈門醫學院附屬第二醫院，福建 廈門 361000；2.廈門市衛生和計劃生育委員會，福建 廈門 361000；3.廈門醫學院，福建 廈門 361000)

社區衛生服務中心是全社會享受基本醫療服務的基本環節，社區衛生服務資源的配置合理與否與基本醫療服務的持續性與有效性息息相關，也是解決 “看病難，看病貴”的有效途徑。合理的衛生人才規劃不僅有利于衛生人力資源分布的公平性和有效性，提高衛生人力資源利用的效率，更是衛生事業均衡發展的保障[1]。

目前廈門的文獻報道[2-4]集中于早年島內社區衛生服務中心的衛生人力資源狀況及存在的問題，但少有全市島內外社區衛生服務中心的衛生人力資源分布狀況、動態變化及公平性情況調查。本文以廈門市各區社區衛生服務中心為切入點，分析2009-2016年廈門市社區衛生服務中心(衛生院)衛生人力資源的基本概況，并采用洛倫茲曲線(Lorenz Curve)和基尼系數(Gini Coeffcient)分別從廈門市各區的人口分布和地理分布兩個維度對廈門市衛生人力資源配置的公平性進行評價和分析。通過研究，有助于全面了解廈門市社區醫療服務發展的現狀及存在問題，為廈門市社區衛生人力資源的合理配置和區域醫學教育發展提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數據來源于廈門市島內外六個行政區的社區衛生服務中心(衛生院)。其中，島內行政區指的是思明區和湖里區，島外行政區則包括集美區、海滄區、同安區和翔安區四個行政區域。收集2009-2016年廈門市38個社區衛生服務中心(衛生院)的衛生人力資源包括衛生技術人員〔執業(助理)醫師、注冊護士、藥師、技師等﹞、管理人員等的數量及構成情況。

1.2 統計方法

采用描述性分析方法分別對2009-2016年廈門市38個社區衛生服務中心(衛生院)的衛生人力資源現狀進行統計分析。衛生人力資源配置的公平性則采用洛倫茲曲線和基尼系數來評價。

洛倫茲曲線和基尼系數均是用來衡量一個國家或地區收入或財富分配公平程度的測量方法，近年來國內外學者將其引入衛生經濟研究領域，作為衛生資源配置公平性評價的主要方法。洛倫茲曲線的繪制是采用先按不同地區人均(或單位面積)衛生資源擁有量從小到大排序，以累積人口(或地域面積)百分比為橫坐標，以累積衛生資源百分比為縱坐標。當洛倫茲曲線的彎曲程度越大，越遠離對角線，表示衛生資源配置的不公平程度越大[5]。

基尼系數實際數值在0～1，系數越大即越接近于1，表示收入或資源分配越集中，越不公平。目前衛生領域的基尼系數也是參照經濟學上的標準：當基尼系數小于0.2時表示絕對公平，在0.3以下表示比較平均；0.3～0.4表示基本合理；超過0.4以上表示超出警戒線范圍，超出0.5以上則表示差距很大。基尼系數計算公式[6]如下：

式中，Xi、Yi分別表示累積人口比例和累積衛生資源擁有量比例，i=1、2、…n。

描述性統計分析采用SPSS 20.0軟件包進行分析，洛倫茲曲線的繪制和基尼系數的計算則采用Microsoft Excel 2007軟件完成。

2 結果

2.1 廈門市社區衛生人力資源配置基本概況

2009-2016年廈門市社區衛生服務中心(衛生院)衛生人力資源總數隨著時間的推移呈明顯上升趨勢，執業(助理)醫師、注冊護士的人數均有顯著增加，執業(助理)醫師從2009年的406人增加至2016年的1116人，增長了158.37%；注冊護士則從2009年的253人增加至2016年的756人，增長了214.62%。但執業(助理)醫師和注冊護士的比例均未有很明顯的變化，見表1。

表1 2009-2016年廈門市社區衛生服務中心衛生技術人員專業構成

統計數據顯示，2009-2016年，廈門市社區衛生服務中心各類每千人口衛生人力資源擁有量均呈不同程度的增長趨勢。每千人口擁有衛生人員數從2009年的0.33人上升至2016年的0.67人，每千人口擁有衛生技術人員數從2009年的0.27人增加至0.59人，每千人口執業(助理)醫師數和注冊護士數分別增加了0.17人和0.12人，見表2。

表2 2009-2016年廈門市社區衛生服務中心每千人口擁有衛生人員數量

進一步對2009-2016年島內外衛生人力資源的發展情況進行對比分析。結果顯示，島內社區衛生服務中心衛生人員總數的絕對增長量和平均增長速度均高于島外社區衛生服務中心，湖里區和思明區的平均增長速度最快，分別為30.89%和22.37%；同樣地，島內社區衛生服務中心衛生技術人員、執業(助理)醫師、護士的絕對增長量和平均增長速度均遠遠高于島外社區衛生服務中心，其中湖里區的平均增長速度最快，分別為35.5%、49.39%和34.36%，思明區次之，分別為24.46%、24.58%、23.42%，見表3。

2.2 廈門市社區衛生人力資源配置的人口公平性分析

采用洛倫茲曲線和基尼系數從人口分布角度對廈門市社區衛生人力資源進行評價。將2016年廈門市各區社區衛生服務中心人力資源按每千人口衛生人員總數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數、藥師和技師數從小到大排序后，以2016年廈門市各區常住人口累積百分比為橫坐標，以衛生人力資源累積百分比為縱坐標，繪制出按人口分布的Lorenz曲線，詳見圖1。

表3 2009-2016年廈門市島內外社區衛生服務中心衛生人力資源發展情況

圖1 廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源按人口分布的Lorenz曲線

從圖1可知，2016年廈門市各區社區衛生服務中心衛生人員總數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數、藥師和技師按人口分布的洛倫茲曲線均位于公平線以下，但從總體上看，各類衛生人力資源的配置均相對比較公平。

進一步分析2010-2016年各區社區衛生人力資源按人口分布的基尼系數情況，詳見表4。數據分析顯示，2010年各類衛生資源的基尼系數均相對比較高，其中藥師和技師按人口分布的基尼系數已處于警戒線狀態。從2011年開始，各項指標的基尼系數開始有明顯下降的趨勢，說明廈門市社區衛生人力資源按人口配置的公平性已有所改善，至2016年，廈門市社區各類衛生人力資源按人口分布的配置已相對公平。

表4 2010-2016年廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源基尼系數(按常住人口計算)

2.3 廈門市社區衛生人力資源配置的地理公平性分析

以2016年廈門市各區社區衛生服務中心人力資源按各項指標每單位面積數進行升序排列，以2016年廈門市各區地域面積累積百分比為橫坐標，以衛生人力資源累積百分比為縱坐標繪制洛倫茲曲線，見圖2。

根據圖2，可以看出2016年廈門市各區社區衛生服務中心各項指標數按地理分布的洛倫茲曲線均位于公平線以下，且與按人口分布的洛倫茲曲線(圖1)相比，離公平線的距離較遠，說明廈門市各區社區衛生服務中心衛生人員總數、衛生技術人員數、執業(助理)醫師數、注冊護士數、藥師和技師數按地理分布配置仍存在一定程度的不公平性，且比按人口分布配置的公平性要差。尤其是注冊護士離公平線最遠，說明注冊護士數按地理分布配置的公平性最差。

進一步探討2010-2016年各區社區衛生人力資源按地理分布的基尼系數情況，詳見表5。統計結果顯示，從2010年至2016年，各區社區衛生人力資源按地理分布的基尼系數沒有明顯改變，且呈波動上升趨勢，一直處在0.4警戒線水平以上，尤其是注冊護士自2012年起基尼系數均在0.5以上，已處于配置嚴重不合理狀態，說明廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源按地理分布的公平性明顯不足。

表5 2010-2016年廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源基尼系數(按面積計算)

圖2 廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源按地理分布的Lorenz曲線

3 討論

自上世紀90年代后，廈門市社區衛生服務中心逐步發展起來，2000年島內社區衛生院全部改制為社區衛生服務中心，2003年起島外城區的部分衛生院也開始逐步改制成為社區衛生服務中心。由于各區經濟發展水平不一，目前某些社區衛生服務中心仍存在諸多問題，與國內其他經濟水平相似的城市相比仍存在一定的差距。

3.1 廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源尚顯不足

根據國家衛生計生委于2006年下發的《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》的通知，原則上社區衛生服務中心按每萬名居民配備2～3名全科醫師、1名公共衛生醫師[7]。全科醫師與護士的比例，目前按1∶1的標準配備。但目前廈門市社區衛生服務中心2009-2016年每萬名居民的執業(助理)醫師數包括臨床(助理)醫師、公共衛生(助理)執業醫師在內分別為1.2人、1.3人、1.7人、1.9人、2.2人、2.4人、2.8人、2.9人，仍低于國家關于社區衛生服務機構編制標準。因此，廈門市應該根據社會經濟發展、人口數增長等因素及時補充社區衛生服務中心衛技人員，尤其要補充全科醫師、公共衛生醫師和護士人數。

本研究提示，廈門市社區衛生服務中心醫護比例不合理。2009-2016年廈門市社區衛生服務機構護士比例偏低，不足1∶1，與WHO倡導社區衛生服務中心醫生與護士的比例應至少為1∶2～1∶4的要求相去甚遠，且存在醫護比例倒置現象，呈明顯的“倒三角”狀態，與居民健康需求的“正三角”相矛盾[8]。究其原因，與我國醫療行業長期以來“重醫療、輕護理”的觀念息息相關，尤其是基層醫療衛生機構尤為突出[9]。廈門市社區衛生服務中心護士數量的相對缺乏，將影響社區護理工作的獨立開展，無法發揮社區衛生服務基本醫療和公共衛生服務功能，尤其是不利于社區康復和家庭護理工作的有效開展。

3.2 衛生人力資源配置的地理公平性有待提升

從按人口和地理分布的公平性分析來看，2013年之后廈門市社區衛生服務中心衛生人力資源按人口分布配置的基尼系數均在0.3以下，洛倫茲曲線比較接近公平線。說明廈門市社區衛生服務中心按人口配置的公平性已有所改善，且趨于合理，符合我國按人口配置的衛生資源分配政策，也說明廈門市社區衛生服務事業已得到有效改善。

然而，按地理配置的基尼系數大多數處于0.4以上，部分已超過警戒線水平，處于不公平狀態。出現這類情況的原因在于，長期以來我國資源配置是采用以供方為導向的形式，即以每千人口衛生資源數進行分配，忽略了地理因素和空間分布對衛生服務可及性的影響[10]。由于歷史原因，島內思明、湖里兩區長期以來是廈門市的政治、經濟、文化中心區，也是人口高密度區，因而投放了大量的衛生資源，島外地域面積雖大，但從地理公平性出發，每平方米的衛生資源擁有量低。

4 對策和建議

4.1 進一步加強社區衛生服務中心衛生人力隊伍建設

應加大力度加強社區衛生服務中心人才隊伍的建設和穩定，既要從數量上予以保障，又要注重工作質量的提高。首先要改進薪酬待遇及績效考核體系，調動醫務人員的積極性。近年來，廈門市將社區衛生服務中心確定為全額撥款單位，參照公務員待遇，遏制了人員流失，并吸引新人加入。但也一定程度出現了“干多干少一個樣的”苗頭。因此，健全和完善相應的績效考核體系工作十分必要，在更好地保障人力隊伍性穩定的同時，兼顧效率效益的公平性。其次，廈門本地具有良好的醫學教育資源，廈門醫學院、廈大醫學院、廈大公共衛生學院均可以滿足全市社區衛生服務中心在職人員不同學歷層次提升的需求。廈門醫學院已經籌建國家臨床技能考試基地，也能為社區服務中心人員提供良好的技能培訓。此外，還要糾正醫護比例倒置的現象。基層健康工作涉及方方面面，三分治療，七分護理，護理工作在社區衛生服務中心的任務權重與重要性不言而喻。因而要改變重醫療、輕護理的觀念，按要求配置一線工作的護理人員。

4.2 科學設置衛生資源配置標準，促進公平性

公平性是經濟學評價的重要原則，也是衛生領域的重要方面。如何保障衛生人力資源的公平性也是政府和社會關注的熱點。在本研究的分析中，廈門市衛生人力資源的地理不公平尤為突出。因此，如何將人口因素和地理面積因素同時納入衛生資源配置，更好地具有前瞻性地實施全市區域衛生規劃，平衡島內外衛生人力資源是研究的重要方面[11]。可以看到，近年來廈門市實施島外四區新城建設，引導百姓島外居住，減少中心區負荷后，從廈門市國民經濟和社會發展統計公報數據顯示，島內2015年、2016年、2017三年常住戶籍人口比例分別為60.3%、56.3%、55.8%，呈下降趨勢，島外人口比例增加。因而，結合島外人口比例上升，以及考慮到地理公平性因素，需要具有前瞻性地對島外社區衛生服務中心進行規劃布局和人力準備。如在新城轄區增設社區衛生服務中心，規劃包括人力資源等在內的軟硬件建設，必要時可搬遷島內富余的社區衛生服務資源到島外新區。

4.3 充分發揮醫學院校的人才培養功能

廈門醫學院作為本市唯一一所獨立建制、屬省市共管的本科醫學院校，護理專業、藥學專業是其傳統優勢學科，臨床醫學專業是其新興專業。該校曾承擔基層醫生的定向委培工作，具有充裕的師資力量和豐富的教學經驗，其培養的各專業人才符合廈門本地社區衛生服務中心需求。但從廈門醫學院2010-2013年畢業生就業情況看，臨床醫學專業和護理專業就業于社區衛生中心(衛生院)的比例僅為7%和1%。因此，建議政府衛生和教育主管部門可以繼續建立定向委培機制，充分利用本地醫教育資源，根據廈門市社區衛生服務中心的人才需求，前瞻性地開展訂單式培養，以及時準確地補足島內外社區衛生人才資源的短板。