異丙酚靜脈麻醉對大面積燒傷患者凝血功能和血小板聚集的影響

李禎 吳黎生 李慧

【摘要】目的探究在大面積燒傷患者中使用異丙酚靜脈麻醉對患者凝血功能及血小板聚集的影響。方法納入筆者研究小組所在醫院大面積燒傷患者60例，根據麻醉方式不同分為兩組，觀察組采用異丙酚靜脈麻醉，對照組采用氯胺酮靜脈麻醉。對比兩組不同時間血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指數和凝固時間的變化。結果術中30 min、120 min和停藥60 min時觀察組血小板聚集率及血小板[Ca2+]i降低，且低于對照組；在上述時間段中對照組各指標明顯升高。術中30 min至停藥60 min時凝血指數低于對照組，凝固時間長于對照組；對照組術中120 min至停藥60 min凝血指數較麻醉誘導前高，凝固時間在術中60 min至停藥60 min較麻醉誘導前短（P均<0.05）。結論大面積燒傷患者應用異丙酚靜脈麻醉能降低血小板[Ca2+]i，抑制血小板聚集，緩解術中高凝狀態。

【關鍵詞】靜脈麻醉；異丙酚；大面積燒傷；凝血功能；血小板聚集；游離鈣

中圖分類號：R644；R614.2+4文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.015

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect of propofol intravenous anesthesia on coagulation function and platelet aggregation in patients with extensive burns.Methods60 cases of patients with extensive burns in the hospital of our research group were selected and divided into two groups（observation group and control group） according to different anesthesia methods.The observation group were given propofol intravenous anesthesia，while the control group were given ketamine intravenous anesthesia.And then，the changes of platelet[Ca2+]i，platelet aggregation rate，coagulation index and coagulation time were compared between the two groups at different times.ResultsThe platelet aggregation rate and platelet[Ca2+]i decreased in the observation group at 30 min，120 min during operation and 60 min after withdrawal，and they were lower than those of the control group.The indexes of the control group increased obviously in the above-mentioned time periods.The coagulation index of the observation group was lower than that of the control group at 30 min during operation and 60 min after withdrawal，and coagulation time was longer than that of the control group.In the control group，the coagulation index between 120 min during operation and 60 min after withdrawal was higher than that before the anesthesia induction，and the coagulation time between 60 min during operation and 60 min after withdrawal was shorter than that before the anesthesia induction（all P<0.05.）.ConclusionIntravenous anesthesia with propofol can reduce platelet[Ca2+]i，inhibit platelet aggregation and relieve intraoperative hypercoagulation in patients with extensive burns.

【Key words】intravenous anesthesia；propofol；extensive burns；coagulation function；platelet aggregation；free calcium

大面積燒傷是常見嚴重創傷之一，燒傷后患者體液大量流失、組織損傷、燒傷毒素的產生、全身感染、劇烈疼痛等可導致持久而廣泛的生理功能紊亂。當出現頭面部燒傷，以及燒傷面積>30%時，對燒傷患者的麻醉處理難度增加，尤其是燒傷面積>50%需要反復清創、切痂、植皮時，麻醉處理常遇到電解質紊亂、心律失常、出血量大、輸液過多所致急性肺水腫、嚴重低蛋白血癥等問題[1～2]。燒傷患者麻醉藥物可選擇氯胺酮、羥丁酸鈉等，但大面積燒傷患者機體伴有自動激活凝血行為，可出現微血栓，對治療及康復造成不良影響，而上述兩種麻醉藥物尚未被發現有明顯抗凝血作用[3]。目前有部分研究者報道了異丙酚用于重度燒傷患者中有一定的抗血栓形成作用，但相關研究甚少，需要進一步研究，故筆者展開本研究并報道結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料于2016年1月～2017年6月納入筆者所在醫院大面積燒傷患者60例，根據麻醉用藥不同分為兩組。觀察組：男19例，女11例；年齡19～58歲，平均（42.52±8.12）歲；受傷至手術時間為32～91 h，平均（49.52±4.12）h。對照組：男18例，女12例；年齡21～61歲，平均（43.04±7.12）歲；受傷至手術時間為34～89 h，平均（48.75±5.01）h。均無并發癥，兩組上述資料比較差異無統計學意義（P均>005）。本研究獲得醫院倫理委員會許可。納入標準：年齡18～65歲；簽署知情同意書；參與血小板聚集實驗；輸庫血；燒傷面積為55%～95%；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；術后用抗生素預防感染。排除標準：對丙泊酚等本研究使用的藥物過敏；有明顯低蛋白血癥、毒血癥狀；心、腎、腦、肝等重要臟器病變；神經系統、精神疾??；術前感染；呼吸道畸形；使用精神疾病相關藥物；排除非輸庫血患者。

1.2方法

1.2.1麻醉兩組均行0.15 mg/kg維庫溴銨、4 μg/kg枸櫞酸芬太尼、0.1 mg/kg咪達唑侖靜脈滴注，滴注結束后3 min進行氣管插管。對照組：給予氯胺酮持續泵注靜脈麻醉，60 μg/（kg·min）。觀察組予異丙酚持續泵注靜脈麻醉，劑量為10 mg/（kg·h），根據患者年齡、體重降低效應部位將效應部位濃度設置為4 mg/L。若患者血壓或心率超出基礎值的20%，且這種現象持續至少3 min，則追加1 μg/kg枸櫞酸芬太尼；若患者出現嗆咳或皺眉，追加0.04 mg/kg維庫溴銨[4]。

1.2.2指標測定（1）血小板[Ca2+]i測定：ACD（1∶6）抗凝血，制備富血小板血漿，準備含牛血清的Hepes液洗滌，懸浮血小板，血小板數調整至（100～300）×109/L，附載Fura-2/AM（2 μmol/L），避光置放后搖動45 min，激動劑為凝血酶（0.5 U/L），使用熒光分光光度計測量加入激動劑后的熒光值，計算[Ca2+]i，[Ca2+]i=kd×[F0（R-Rmin）]/[F8（Rmax-R）]，Kd=224 nmol/L，是Fura-2與Ca2+復合物解離常數；Rmin=無Ca2+時標本340 nm與380 nm熒光比值；F8=飽和Ca2+時標本在380 nm時的熒光值；F0=無Ca2+時標本在380 nm的熒光值；R=標本340 nm與380 nm熒光比值；Rmax=飽和Ca2+狀態下標本340 nm與380 nm熒光比值[5]。（2）血小板聚集率測定：抽靜脈血離心處理使用二磷酸腺苷（5 μmol/L）z作為誘導劑，采用北京塞科希德科技公司的血小板聚集測試儀（SC-2000）檢測血小板聚集率。經血栓彈力圖檢查測得各項數值，包括K時間（凝固時間）、凝血指數。

1.3觀察指標在麻醉誘導前、術中30 min、術中60 min、術中120 min及停藥后60 min采靜脈血送檢；記錄各時間點兩組患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率、凝血指數和凝固時間的變化。

1.4統計學方法數據經統計學軟件SPSS 18.0分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1不同時間兩組患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率對比麻醉誘導前兩組血小板[Ca2+]i、血小板聚集率比較，差異無統計學意義（P均>0.05）。術中30 min、術中120 min、停藥60 min時觀察組血小板聚集率、血小板[Ca2+]i均降低，且低于對照組；在上述時間段中對照組各指標明顯升高，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

2.2不同時間兩組凝血指數及凝固時間對比麻醉誘導前兩組均表現為高凝狀態，凝血指數及凝固時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術中30 min至停藥60 min時觀察組凝血指數逐漸降低，凝固時間延長，在術中60 min至停藥60 min時凝血指數低于對照組，凝固時間長于對照組（P均<0.05）；對照組術中120 min至停藥60 min時凝血指數較麻醉誘導前高，凝固時間在術中60 min至停藥60 min時較麻醉誘導前短（P均<0.05）。見表2。

3討論

大面積燒傷患者不僅要承擔劇烈痛苦，還會出現凝血系統激活現象，導致凝血加快，術中容易出現高凝狀態，促使微小血栓形成，并導致微循環障礙，加重局部組織缺氧缺血性損傷[6]。因此麻醉要有效安全，用藥對患者凝血功能及血小板的聚集能力的影響值得關注，所選麻醉方法不能引起凝血功能變化并造成進一步損傷。

本研究通過動態觀察大面積燒傷患者血小板[Ca2+]i、血小板聚集率，發現兩組患者在麻醉誘導前血小板[Ca2+]i水平和血小板聚集率較高；通過觀察部分凝血指標，發現兩組麻醉誘導前凝血指數較高，凝固時間較短，即燒傷后患者處于高凝狀態，術中有產生微小血栓的風險[7]。這與燒傷后患者血管內皮細胞損傷，暴露膠原，激活血小板有關；同時燒傷后血漿中內皮素、血小板活化因子、血栓素A2等明顯上升，而這些因素均有激活血小板的作用；燒傷后前列環素、一氧化氮等抑制血小板活性的因子含量減少，因此燒傷后血小板活性顯著提高[7]。本研究將血小板[Ca2+]i納入觀察指標，是因為其水平與燒傷后血小板聚集率明顯相關，血小板胞質中Ca2+升高后參與了蛋白質磷酸化、蛋白質結構特性改善等細胞應用過程，最終引起血小板活化[9]。本研究中觀察組術中30 min、術中120 min、停藥60 min時觀察組血小板聚集率、血小板[Ca2+]i降低，而對照組在該時間內上述指標均明顯升高。提示對照組術中30 min至停藥后60 min患者血小板活性增加，而觀察組則明顯抑制。凝固時間是指血栓形成后達到固定彈性黏度所用時間，受血小板、凝血因子活性影響；凝血指數>3則表示處于高凝狀態。本研究觀察組術中30 min至停藥60 min時觀察組凝血指數逐漸降低，凝固時間延長，提示異丙酚靜脈麻醉緩解了高凝狀態，使凝血功能在圍術期相對穩定，能有效改善微循環，預防并發癥[10]。

綜上，異丙酚靜脈麻醉能通過降低血小板[Ca2+]i水平，抑制血小板活性，從而控制血凝指標，維持相對安全的圍術期凝血狀態，值得應用。

參考文獻

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（收稿日期：2018-04-11修回日期：2018-08-29）

（編輯：潘明志）