遠端胃癌根治術中B-II+Braun與Uncut Roux-en-Y不同吻合術式的研究

高大爽 項本宏?

胃癌是我國發病率最高的消化道惡性腫瘤，其發病隱匿，患病早期一般無消化道癥狀或癥狀不明顯［1-2］。中晚期胃癌患者常有胃痛、上消化道不適及消化道出血等癥狀，腫瘤細胞亦可通過擴散進入血液和淋巴系統，進而傳播至全身各組織和器官。手術治療是胃癌的首選治療方式，隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡在胃癌根治手術中逐漸普及。腹腔鏡下胃癌切除系遠端胃癌切除，術中需要將切除癌變組織的胃遠端與腸道進行吻合，不同的吻合方式將對患者的術后恢復時間及效果產生直接的影響，B-II+Braun與Uncut Rouxen-Y吻合是臨床應用最廣泛的兩種胃腸吻合方式［3］。本文回顧兩種吻合方式的胃癌遠端根治術患者的臨床資料，比較其圍術期指標及消化道重建效果的差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年1月本院行全腹腔鏡遠端胃癌根治術的患者60例，納入標準［4］：（1）胃鏡下示胃黏膜病變，病理活檢確診為胃癌。（2）X線鋇餐檢查可見胃黏膜褶皺，龕影或充盈缺損。（3）PET-CT或胸腹部CT顯示腫瘤無轉移。（4）無合并嚴重的心腦、肝腎以及肺部等實質性臟器組織疾病。（5）患者接受全腹腔鏡切除術，且患者臨床資料完整。排除標準［5］：（1）有鄰近組織、器官或淋巴結遠處轉移或病變與周圍組織粘連嚴重的患者。（2）不符合手術指征或拒絕行胃癌切除治療的患者。（3）伴有嚴重的血液系統、免疫系統疾病或其他組織或器官的惡性腫瘤的患者。根據患者胃腸吻合方式將其分為觀察組和對照組，行Uncut Roux-en-Y吻合患者34例為觀察組，行B-II+Braun吻合患者26例為對照組。兩組患者在性別、年齡、BMI、腫瘤分化程度及TNM分期等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本項目經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較［n（%）］

1.2 方法 所有患者均接受全腹腔鏡下胃癌根治術：全身麻醉后平臥狀態下取分腿位，采用五孔法腹腔鏡，觀察孔定位于臍上1cm，穿刺并將Trocar置入穿刺孔，穿刺深度位10cm；其余4根Trocar分別置于兩側腋前線與肋緣交叉點正下方2cm處，及兩側鎖骨中線與臍平面交叉點上方2cm，隨后采取CO2氣腹建立并維持壓力。行腹腔探查，查看有無腹腔種植轉移，在確定無轉移的情況下進行淋巴結清掃。采用直線切割吻合器離斷十二指腸，方向為胃大彎向胃小彎切割。遠端胃癌根治術采取胃大部切除，保留患者近端胃1/3并切除病變組織后，考慮胃腸吻合方式，可選擇B-II+Braun和Uncut Roux-en-Y胃腸吻合法。B-II+Braun胃腸吻合將近端1/3殘胃與空腸吻合，吻合部位為距離十二指腸Treitz韌帶20cm處，將斷離的十二指腸殘端閉合，采取提起空腸的方式，將胃大彎調整至與輸入袢相對，胃小彎與輸出袢相對。行殘胃大彎側后壁開孔，并在系膜緣開孔，吻合空腸與近端1/3殘胃采用直線切割吻合器，方式為入孔內部吻合。而后關閉共同開口，采取在共同開口兩端及中點縫合線牽引法。共同開口閉合后，距離胃空腸吻合口15～35cm處輸入袢與輸出袢空腸再次以直線切割吻合器行Braun吻合。Uncut Roux-en-Y胃腸吻合胃大彎及系膜緣開孔位置選取距離十二指腸Treitz韌帶20cm處，與B-II+Braun胃腸吻合方法類似，將斷離的十二指腸殘端閉合，采取提起空腸的方式，將胃大彎調整至與輸入袢相對，胃小彎與輸出袢相對。在共同開口兩端及中點縫合線牽引關閉共同開口后，行Braun吻合。在此基礎上，在距離胃空腸吻合口10cm處輸入袢阻斷，可采取7號絲線、V-Loc縫線縫扎或使用不帶切割的閉合器。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者圍術期指標：手術時間、術中出血量、切口長度、首次排氣時間、首次進食時間、腸道恢復時間（肛門排氣且聽診有腸鳴音）、術后置管時間、住院時間。（2）兩組患者術后并發癥發生情況：RSS、堿性反流性胃炎、吻合口瘺、創面感染、小腸梗阻、傾倒綜合征、胃癱的發生率及術后并發癥總發生率。（3）兩組患者術后6個月生存情況及腸道造影情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗。計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況比較 見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 見表3。

2.3 兩組患者術后6個月生存情況及胃腸道情況比較 術后隨訪6個月，兩組患者均未出現腫瘤復發及遠處轉移，患者均存活，生活質量基本達正常水平，行胃鏡及胃腸道造影觀察其胃腸道情況，患者吻合口愈合情況良好，空腸阻斷效果良好，無再通。

表2 兩組患者圍術期情況的比較（）

表2 兩組患者圍術期情況的比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 切口長度（cm） 重建時間（min） 首次排氣時間（d） 首次進食時間（d） 腸道恢復時間（d） 住院時間（d）觀察組 34 217.53±33.43 61.62±25.47 3.17±0.25 53.82±15.27 3.13±1.28 3.56±2.58 3.19±0.33 9.13±2.52對照組 26 219.37±34.52 62.83±24.35 3.13±0.28 52.34±15.42 3.87±1.45 3.81±2.63 3.65±0.45 9.54±2.73 t值 - 0.21 0.19 0.57 0.37 2.06 0.37 4.39 0.60 P值 - 0.84 0.85 0.57 0.71 0.04 0.71 0.00 0.55

表3 兩組患者手術后出血情況及炎癥指標比較［n（%）］

3 討論

常見胃腸道疾病如萎縮性胃炎、胃息肉等可在長期慢性炎癥狀態下進展為胃癌，胃癌的病理學改變系胃腸黏膜上皮癌前病變進一步遷延稱為非典型性增生以及化生。胃癌早期癥狀不明顯，患者常于中晚期時出現常見胃部疾病癥狀，多因入院檢查而確診，且多為遠端胃癌，遠端胃癌根治術是其首選治療方式［6］。遠端胃癌根治術可將病變組織切除，阻斷惡性腫瘤進一步增殖和傳播，加以淋巴清掃和其它輔助治療，胃癌患者行根治術后預后良好。傳統遠端胃癌根治術是開腹手術，常因為手術指征要求高，術后并發癥發病率高及對患者損傷大而不被接受［7］。近年來，隨腹腔鏡技術的不斷發展和普及，全腹腔鏡遠端胃癌根治術的技術也不斷成熟，且該手術的創傷小、效果好，逐漸成為胃癌患者的最佳治療方式之一。

全腹腔鏡遠端胃癌根治術與傳統根治手術相同，均須切除病變組織后行胃腸吻合從而實現消化道的重新建立，其吻合效果直接決定患者術后的消化功能恢復，吻合效果差的患者須再次行胃腸吻合［8］。臨床外科常用的胃腸吻合方式有Billroth式吻合和 Rouxen-Y吻合。Billroth式吻合更早應用于臨床，且分為Billroth-I式三角吻合和Billroth-II式吻合，Billroth-I式三角吻合多應用于胃下部癌癥，且全腹腔鏡對遠端胃癌難以實施；Billroth-II式吻合常應用于遠端胃癌的消化道重建，但不斷有研究發現Billroth-II式吻合患者術后多發胃食管反流，多考慮為吻合口持續刺激剩余胃的胃酸分泌［9］。故臨床多采用Billroth-II式吻合聯合Braun 吻合，B-II+Braun能顯著減少緩和術后反流的發生，但臨床實踐發現此吻合方式不能有效控制膽汁和胰液的反流。Roux-en-Y 吻合是目前臨床遠端胃癌根治術消化道重建的另一個選擇，其優勢在于吻合口不存在張力，因而不會出現Billroth-II式吻合好發的胃食管反流，及B-II+Braun吻合好發的膽汁和胰液反流，吻合口瘺的發病情況也明顯減少。文獻報道［10］，Roux-en-Y 吻合術后Roux-Y滯留綜合征的發病率明顯增加，其主要原因是Roux-en-Y 吻合術后空腸離斷，因而神經沖動無法往下傳遞，而Uncut Rouxen-Y可以有效避免滯留問題。本資料顯示：兩種吻合方式的患者在手術時間、術中出血量、切口長度、重建時間及首次進食時間上比較差異均無統計學意義，但Uncut Roux-en-Y胃腸吻合患者首次排氣時間以及胃腸恢復時間均明顯短于B-II+Braun胃腸吻合的患者。且Uncut Roux-en-Y吻合的患者僅出現1例吻合口瘺和1例創面感染，而B-II+Braun胃腸吻合的患者則有堿性反流性胃炎、RSS、傾倒綜合征等術后并發癥發生，Uncut Roux-en-Y吻合的術后并發癥總發生率更低。Uncut Roux-en-Y吻合堿性反流性胃炎的發生率顯著降低，表明Uncut Roux-en-Y吻合能有效降低堿性反流性胃炎的發生。隨訪顯示：兩組患者均存活且生活質量顯著改善，胃鏡及胃腸道造影觀察患者吻合口愈合情況良好，空腸阻斷無再通，表明兩種吻合方式的臨床效果均較顯著。

綜上所述，遠端胃癌根治術中Uncut Roux-en-Y胃腸吻合與B-II+Braun胃腸吻合的臨床療效均顯著，Uncut Roux-en-Y吻合的圍術期指標優于B-II+Braun吻合，且能有效降低患者術后并發癥的發生率，以降低堿性反流性胃炎的發生最為顯著，值得在臨床遠端胃癌根治術中推廣使用。