慢性閉角型青光眼RNFL厚度和CCT的相關性分析

倪升榮 王勤美

青光眼常伴有視網膜神經纖維層（RNFL）的丟失，RNFL 的丟失受晝夜眼壓的波動［1］，動脈壓［2］等的影響，青光眼RNFL厚度具有重要的診斷價值［3］。影響中央角膜厚度（CCT）的因素有年齡［4］、眼壓［4-5］，及青光眼的分型［4-7］。CCT的改變與青光眼的視功能存在關聯，研究［4］指出開角型青光眼和閉角型青光眼的平均視野缺損度與CCT呈負相關。較薄的CCT是慢性閉角型青光眼視野進展的危險因素［8］。本文探討CCT和RNFL在慢性閉角型青光眼視功能損害中的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月溫州市中醫院及溫州醫科大學附屬眼視光學醫院原發性慢性閉角型青光眼患者36例（70眼），男16例，女20例；年齡44～81歲，平均年齡（61.80±7.82）歲。診斷根據［9］：（1）周邊前房淺，中央前房深度略淺或接近正常，虹膜膨隆現象不明顯。（2）房角為中等狹窄，有程度不同的虹膜周邊前粘連。（3）如雙眼不是同時發病，則對側的“健眼”盡管眼壓、眼底、視野均正常，但有房角狹窄，或可見到局限性周邊虹膜前粘連。（4）眼壓中等度升高。（5）眼底有典型的青光眼性視盤凹陷。（6）伴有不同程度的青光眼性視野缺損。排除：慢性閉角型青光眼排除繼發性房角關閉（UBM檢查可見虹膜及虹膜后腫瘤、囊腫，葡萄膜炎，虹膜角膜內皮綜合征及其他引起房角關閉的繼發性青光眼）、既往LASIK手術史、眼內手術史、其他角膜疾病及角膜接觸鏡配戴史者，雙眼晶體混濁程度差異大者。視野缺損度（MD）按照 Hodapp-Parrish-Anderson（H-P-A）［10］分級標準：（1）輕度缺損：MD＜-6DB。（2）中度缺損：MD＜-12DB。（3）重度缺損 ：MD＞-12DB。其中輕度視野缺損組29眼，中度視野缺損組11眼，重度視野缺損組30眼。

1.2 方法 （1）雙眼眼壓測量：采用Goldman眼壓計測量雙眼眼壓，測量3次，取平均值。（2）視野測量：所有患者采用自動視野計（SBP-3000型 Topcon 日本）測量雙眼視野，檢查時，受檢者上身端坐，頭位正直，檢查者通過監視屏觀察和調整受檢者眼位在視野最中心，先檢查黃斑閾值，再檢查固視，最后檢查整個視野，受檢者看見光標后立即按手中蜂鳴器，24-2程序在中心24°范圍內測試54個點，并有部分重復測量。測量指標：平均視野缺損度（MD）等。（3）光學相干斷層掃描（OCT）檢查方法：應用美國RTVue FDOCT（A4.0.0.143，USA）檢查，被檢查者瞳孔處于自然狀態，分別選擇視盤（optic never head，ONH）模式掃描，視盤掃描即環形掃描視盤中心3.45mm直徑的RNFL平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度。（4）CCT：所有檢查均由同一位操作者測量。患者仰臥，雙眼滴表面麻醉藥2～3min后，矚患者向正上方注視房頂標志，用A型超聲探頭（NIDEK Echoscan US1800型，日本）垂直置于角膜中央測量CCT。探頭頻率10 MHz，每眼重復測量3次，取其平均值。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，多組間比較用方差分析，相關性采用pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間平均視野缺損程度 輕度視野缺損組為（3.08±1.85），中度視野缺損組為（8.57±1.51），重度視野缺損組為（22.63±4.29），三者間差異有顯著統計學意義（F=298.583，P＜0.001）。年齡比較，輕度視野缺損組為（61.31±7.13）歲，中度視野缺損組（62.27±9.30）歲，重度視野缺損組為（61.80±7.82）歲，三組存在方差齊性（Levene值=0.431，P=0.652），方差分析顯示三組年齡比較差異無統計學意義（F=0.097，P=0.908）。

2.2 各組RNFL和CCT均值比較 三組之間方差齊性檢驗顯示RNFL平均（Levene=2.966，P=0.058）、上方（Levene=2.450，P=.094）、 下 方（Levene=3.071，P=0.053） 的 厚 度 及 CCT（Levene=0.426，P=0.655），存在方差齊性。進行方差分析顯示，RNFL平均（F=48.360，P＜0.001）、 上 方（F=43.332，P＜0.001）、下方（F=46.299，P＜0.001）的厚度及 CCT（F=3.388，P=0.0.04），三組間比較差異有統計學意義。各組間RNFL和CCT均值比較結果：輕度和中度視野缺損組間RNFL平均、上方、下方的厚度和CCT差異無統計學意義，輕度視野缺損組和重度視野缺損組間RNFL平均、上方、下方的厚度和CCT差異有顯著有統計學意義，中度視野缺損組和重度視野缺損組間RNFL平均、上方、下方的厚度差異有統計學意義，而CCT中度及重度缺損組間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 各組間RNFL和CCT均值比較結果（）

表1 各組間RNFL和CCT均值比較結果（）

早期缺損組 中度缺損組 重度缺損組 P1-2 P1-3 P2-3 AVGRNFL（μm） 105.69±13.14 98.71±22.06 67.67±14.44 0.203 ＜0.001 ＜0.001 SUPRNFL（μm） 106.56±16.54 99.12±22.98 67.73±13.56 0.208 ＜0.001 ＜0.001 INFRNFL（μm） 104.73±11.23 98.28±21.57 67.59±16.16 0.239 ＜0.001 ＜0.001 CCT（μm） 534±29.58 526.56±34.32 512.6±34.02 0.530 0.012 0.259

2.3 RNFL及CCT的相關性 多元線性回歸分析顯示，CCT與MD相關（b=-1.41，P=0.049），與RNFL平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度不相關。AVGRNFL與SUPRNFL存在相關（b=0.50，P＜0.01），AVGRNFL與 INFRNFL存在相關（b=0.499，P＜0.01）。進一步Pearson 線性相關分析CCT和MD存在顯著線性相關；RNFL平均、上方、下方的厚度相互之間存在顯著的線性相關。見表2。

表2 RNFL、CCT及MD的相關性

2.4 RNFL和CCT對慢性閉角型青光眼早期視野缺損敏感度的ROC曲線下面積比較 RNFL平均、上方、下方的厚度和CCT受試者工作特征曲線下面積（AROC） 分 別 為 0.888、0.887、0.885及 0.661均＞0.5有診斷價值，其中以平均RNFL的厚度參數（AVGRNFL）面積最大為0.888，診斷敏感性最大，見圖1。

圖1 RNFL和CCT的ROC曲線下面積

3 討論

青光眼常伴有RNFL的丟失，RNFL的丟失受晝夜眼壓的波動［1］，動脈壓［2］等的影響，青光眼RNFL的厚度具有重要的診斷價值［3］，早期青光眼患者比正常人RNFL明顯變薄［11］，本資料顯示輕度和中度視野缺損組間RNFL平均、上方及下方的厚度和CCT差異無統計學意義，早期視野缺損組、中度視野缺損組分別與重度視野缺損組在RNFL平均、上方及下方的厚度差異有統計學意義。隨著青光眼視野缺損的進展，慢性閉角型青光眼的RNFL呈現彌漫性的變薄，研究［12］也提示慢性閉角型青光眼RNFL特點有彌漫性變薄。

研究［7-8］指出房角可疑關閉患者及閉角型青光眼的中央角膜厚度較正常人薄；CCT較薄的閉角型青光眼，后期視功能損害嚴重；本資料顯示早期視野缺損組和重度視野缺損組間和CCT差異有顯著統計學意義，重度視野缺損組CCT明顯變薄。CCT薄的慢性閉角型青光眼后期的視野缺損更加嚴重［13］。Pearson 線性相關分析顯示CCT和MD存在線性相關（P=0.017）。

CCT薄的閉角型青光眼的視野缺損更加嚴重［8，13］，多元回歸分析顯示CCT和RNFL各參數之間不存在相關性，而 RNFL 平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度之間存在顯著的線性相關性。提示慢性閉角型青光眼RNFL的損害特點是彌漫性的損害。由于重度視野缺損組較早期視野缺損組的CCT明顯變薄，其 RNFL 平均（AVGRNFL）、上方（SUPRNFL）及下方（INFRNFL）厚度也明顯變薄，但CCT和RNFL間不存在相關性，提示薄的CCT是慢性閉角型青光眼RNFL丟失的危險因素，推測薄的CCT患者，常規眼壓測量時未顯示高眼壓，臨床常會遺漏青光眼的診斷。因此臨床上對CCT薄的慢性閉角型青光眼患者，需要早期積極診斷及干預，防止視神經纖維的丟失。比較RNFL和CCT的早期視野缺損敏感度的ROC曲線下面積。結果顯示RNFL平均厚度對慢性閉角型青光眼早期視野缺損診斷價值最大。

綜上所述，慢性閉角型青光眼CCT和MD存在負相關，薄的CCT是慢性閉角型青光眼RNFL損傷的危險因素，但是RNFL的丟失與CCT不存在線性關系，慢性閉角型青光眼的RNFL呈現彌漫性丟失的特點，相對于CCT，其RNFL平均厚度對慢性閉角型青光眼早期視野缺損均有較大的診斷價值。