CHA2DS2-VASc評分對冠心病患者擇期經皮冠狀動脈介入治療術后對比劑腎病的預測價值

陳飛，魯靜朝，楊秀春，肖冰，靳亞瓊，劉凡，崔煒

對比劑腎病（CIN）一般是在應用對比劑后發生的急性腎功能不全，心臟導管術后常見并發癥之一。CIN在醫源性急性腎功能衰竭的病因中居第三位，由此帶來患者死亡率上升、治療費用增加和住院時間延長、長期腎臟損傷等問題[1,2]。因此，對高危人群進行危險分層是十分重要的。目前已經有研究者提出不同的CIN發生率預測模型，如Mehran等[3]于2004年提出的Mehran評分模型，以及Gurm等[4]于2013年提出包含15個變量的新評分模型。然而臨床應用這些評分模型來預測CIN十分復雜，具有一定局限性。CHA2DS2-VASc評分通常被用來評估非瓣膜性心房顫動患者的腦卒中發生風險[5]，但其中年齡、糖尿病、心力衰竭也是CIN及不良心血管事件的危險因子。最近國外有研究表明，CHADS2評分有助于識別急性心肌梗死預后不良患者[6]，但對于其預測CIN發病風險鮮有報道。我們通過此研究，評估CHA2DS2-VASc評分對冠心病患者擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后CIN的預測價值。

1 資料與方法

研究對象：本研究入選2015-03至2016-09期間河北醫科大學第二醫院心內科行擇期PCI的冠心病患者370例。入選患者經橈動脈或股動脈途徑實施PCI，術中所用對比劑為碘普羅胺370（商品名：優維顯370，拜耳先靈，德國）。術中予普通肝素（70～100 U/kg）或比伐蘆定抗凝，術前術后予雙聯抗血小板治療（阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛）治療。納入標準：＞18歲，性別不限；擇期行PCI。排除標準：急診PCI；估算腎小球濾過率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）；腎臟替代治療。最終排除14例患者，納入356例患者。收集納入患者病例資料，包括心血管病危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心力衰竭和慢性腎臟病）、治療方案與實驗室檢查結果。

研究方法：CHA2DS2-VASc評分按以下標準計算：充血性心力衰竭、高血壓、65～74歲、糖尿病、血管疾病、女性各評1分；≥75歲、既往腦卒中/短暫性腦缺血發作/血栓栓塞史各評2分。根據CHA2DS2-VASc評分，將患者分為兩組： CHA2DS2-VASc評分≤2分組（n=203），CHA2DS2-VASc評分≥3分組（n=153）。本研究獲我院倫理委員會批準，入選患者均簽署知情同意書。

CIN定義與臨床終點：收集患者基礎血肌酐及應用對比劑后48 h血肌酐水平。CIN定義為：應用對比劑后48 h內血肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或比基礎值升高25%。主要終點：CIN發生情況。

統計學方法：采用 SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗。利用Logistic回歸分析評估CHA2DS2-VASc評分對CIN的預測效果。應用受試者工作特征曲線分析CHA2DS2-VASc評分預測CIN的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共入選356例患者，其中女性121例（34%），隨訪至2017-09。患者平均年齡（61.65±8.51） 歲， 平 均 CHA2DS2-VASc評 分（2.76±1.48）分， CIN總發生率為7.3%。

兩組患者臨床資料比較（表1）：與CHA2DS2-VASc評分≤2分組比較，CHA2DS2-VASc評分≥3分組患者年齡較大，女性比例偏高，體重指數較高，合并高血壓、糖尿病者較多，吸煙者比例較低，左心室射血分數及血紅蛋白水平偏低，糖化血紅蛋白及血肌酐水平偏高，冠狀動脈多支病變比例高，對比劑用量較大，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。CHA2DS2-VASc評分≥3分組的CIN （12.4% vs 3.9%）和主要不良心血管事件發生率（13.7% vs 4.9%）均明顯高于CHA2DS2-VASc評分≤2分組, 差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者的臨床資料比較（±s）

項目 CHA2DS2-VASc評分 P值≤2分組 (n=203) ≥3分組 (n=153)年齡 (歲) 51.8±9.1 69.5±7.9 ＜0.01女性[例 (%)] 32 (15.8) 89 (58.2) ＜0.01體重指數 (kg/m2) 25.4±2.8 26.9±4.1 ＜0.05高血壓[例 (%)] 56 (27.6) 113 (73.9) ＜0.01糖尿病[例 (%)] 36 (17.7) 85 (55.6) ＜0.01高脂血癥[例 (%)] 62 (30.5) 54 (35.3) 0.344吸煙[例 (%)] 109 (53.7) 27 (17.6) ＜0.01急性心肌梗死[例 (%)] 76 (37.4) 60 (39.2) 0.733左心室射血分數 (%) 52.3±8.9 46.1±9.3 ＜0.05血紅蛋白 (g/L) 132.25±9.72 125.01±9.28 ＜0.05糖化血紅蛋白 (%) 5.68±0.88 6.26±1.00 ＜0.05血肌酐 (μ mol/L) 92.8±21.2 99.8±31.8 ＜0.05冠狀動脈多支病變[例 (%)] 106 (52.2) 97 (63.4) ＜0.05慢性閉塞病變[例 (%)] 20 (9.9) 21 (13.7) 0.257對比劑用量 (ml) 130.13±63.79 150.72±68.57 ＜0.05對比劑腎病[例 (%)] 7 (3.9) 19 (12.4) 0.001主要不良心血管事件[例 (%)] 10 (4.9) 21 (13.7) ＜0.05

多因素Logistic回歸分析結果（表2）：多因素Logistic回歸分析顯示，CHA2DS2-VASc評分≥3分（OR=2.152，95% CI：1.261～3.987，P=0.032）、 基線血肌酐水平（OR=6.180，95% CI：3.059～15.987，P=0.001）、 對 比 劑 用 量（OR=5.570，95% CI：1.693～18.327，P=0.005）均為冠心病患者擇期PCI術后CIN發生的獨立預測因子。

表2 多因素Logistic回歸分析對比劑腎病的獨立預測因子

受試者工作特征曲線分析結果（圖1）：受試者工作特征曲線分析顯示，CHA2DS2-VASc評分分值預測CIN的曲線下面積為0.843（95% CI：0.760～0.925）， 敏 感 度 76.9%， 特 異 度 73.0%；CHA2DS2-VASc評分≥3分預測CIN的曲線下面積為 0.749（95% CI：0.693～0.860），敏感度 76.9%，特異度73.0%。

圖1 受試者工作特征曲線分析CHA2DS2-VASc評分對對比劑腎病的預測價值

3 討論

近年來，隨著我國經濟社會發展及人民生活水平提高，冠心病患者逐年增多。PCI是冠心病最有效的治療手段之一。近年來隨著PCI治療例數不斷增加，PCI技術不斷進步，治療復雜冠狀動脈病變及慢性閉塞病變已不是難題。PCI術中不可避免應用對比劑，尤其是復雜冠狀動脈病變與慢性閉塞病變，要用到大量對比劑。由對比劑引起的急性腎功能損害越來越引起人們的關注[1,2,7]。目前CIN的病理生理機制仍不十分明確，目前認為可能有兩種機制參與其中：（1）對比劑高粘度及高滲透性造成腎髓質血流減慢、腎小管流速減慢，最終導致腎髓質缺血；（2）對比劑對腎髓質直接細胞毒作用，損傷血管內皮細胞及腎小管，活性氧生成增多，一氧化氮生成減少，最終使血管收縮，其中組織缺氧、血管收縮及細胞毒性是應用對比劑的主要不良后果[8-10]。

早期對PCI術后冠心病患者CIN發生風險進行預測和評估、識別出CIN高危人群非常重要[7]。臨床研究表明，高齡、女性、糖尿病、心力衰竭、腎功能不全是CIN的危險因素[1,7,11]。合并糖尿病或腎功能不全的老年患者中CIN發生風險增加，可能原因是血管內皮功能障礙及對比劑引起的血管過度收縮。此外，心力衰竭會導致腎臟前負荷降低、灌注降低及腎血管收縮，從而增加CIN發生風險。而CHA2DS2-VASc評分模型組成部分與上述CIN危險因子類似。CHA2DS2-VASc評分很大程度上和年齡相關，研究表明，年齡＞75歲是CIN的獨立危險因子[1,2]，Mehran評分[3]也將年齡＞75歲作為預測CIN發生的重要危險因素，予其5分分值，與慢性心力衰竭、收縮壓＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）等危險因素相當，分值高于貧血及糖尿病（3分）。

CHADS2評分與CHA2DS2-VASc評分臨床上通常用作心房顫動患者腦卒中風險評估[5]。然而近年來，一些學者將CHA2DS2-VASc評分應用范圍擴大到非心房顫動人群[12]。有研究表明，CHA2DS2-VASc評分可用作冠心病患者PCI術后不良心血管事件的危險分層工具[13]。Chou等[14]開展的研究結果證實，CHADS2評分可預測穩定性冠狀動脈疾病患者擇期PCI術后CIN發生風險，但并沒有評估CHA2DS2-VASc評分對CIN的預測效果。本研究采用更為全面的風險評分工具CHA2DS2-VASc評分，證實CHA2DS2-VASc評分≥3分與冠心病患者擇期PCI術后CIN的發生直接相關，并且是CIN的獨立預測因子。同時CHA2DS2-VASc評分≥3分預測CIN的敏感度及特異度均較高，分別達到了76.9%與73.0%。此外，CHA2DS2-VASc評分也對冠心病患者不良預后有一定的預測價值。對于CIN的預測與風險分層，Mehran風險評分作為一種經典評分系統較為復雜，包括臨床、實驗室檢查、血管造影等一系列指標[3]，臨床實施較為繁瑣、困難。與Mehran評分相比，CHA2DS2-VASc評分則是一個臨床常用的、簡單的評分工具，應用簡便，易于臨床推廣。因此，CHA2DS2-VASc評分有助于在PCI術前識別CIN高危人群，盡早采取預防措施（水化、口服N-乙酰半胱氨酸及他汀類藥物等）[15]，為臨床提供了一種新的CIN預測工具。

本研究受多種因素限制，有以下不足之處：（1）本研究未將CHA2DS2-VASc評分與Mehran風險評分進行統計學比較。（2）本研究屬于單中心小樣本研究，還需要進一步增加樣本量并開展多中心研究，以獲取更可靠的循證醫學證據的支持。