阜外醫院感染性心內膜炎300例臨床特征分析

陳星偉，劉亞欣，于歡，丁征，王瑩，鄭英麗，譚慧瓊

感染性心內膜炎是指心臟瓣膜或心室壁內膜因細菌、真菌和其他微生物直接感染而引起的一系列以炎癥表現為特征的感染性疾病。近年來，隨著人口老齡化的進展，老年退行性心臟瓣膜病患者呈明顯增加趨勢，同時人工心臟瓣膜置換術、植入器械術以及各種血管內介入檢查治療技術的應用，感染性心內膜炎呈顯著增長趨勢，其臨床表現和病原微生物組成也發生了較大變化[1,2]。由于感染性心內膜炎預后差，病死率高[3,4]，早期診斷、早期干預治療便顯得尤為重要。本文回顧性分析了阜外醫院300例感染性心內膜炎患者的臨床特點，結合文獻分析近年來感染性心內膜炎的變化特點，以期提高該疾病的早期診治率。

1 資料與方法

對象：連續入選2013-01至2016-12于阜外醫院住院治療的感染性心內膜炎患者300例。感染性心內膜炎診斷均采用改良的Duke診斷標準[5]，即具備兩項主要標準或1項主要標準加3項次要標準，或5項次要標準。其中主要標準：（1）血培養陽性：2次血培養均培養出符合感染性心內膜炎的典型病原體；持續血培養陽性與感染性心內膜炎一致的病原微生物；Q熱病原體單次血培養陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度＞1:800；（2）超聲心動圖示心瓣膜、心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動的團塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動或瓣周漏， 新出現瓣膜反流。次要標準：（1）具有易感因素，如原有基礎心臟病或靜脈藥癮者；（2） 發熱（體溫≥ 38 ℃）；（3）血管征象：動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血和Janeway病損；（4） 免疫現象：腎小球腎炎，Osler結節、Roth斑或類風濕因子陽性；（5） 微生物學證據：血培養陽性，但不符合上述主要標準，或具有與感染性心內膜炎一致的活動性致病微生物感染的血清學證據。部分雖未達到上述標準，但術中探查及術后病理證實為感染性心內膜炎的患者也最終入選。

方法:采用回顧性研究的方法分析入選感染性心內膜炎病例的基礎病因、臨床特征（心臟雜音、發熱、肝、脾腫大、貧血等）、臨床并發癥（心力衰竭、臟器栓塞、腎功能不全等）、微生物學特征及疾病預后。鑒于心臟手術及介入治療后改變了原有心臟結構，并有醫源性感染的可能，故將其單獨分類。

統計學方法:計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。統計軟件為SPSS22.0。

2 結果

2.1 病例基本特點

2013-01至2016-12我院根據Duke標準確診為感染性心內膜炎的患者共300例，其中男性228例（76.0%），女性72例（24.0%），男女比例為3.2:1。年齡9個月～83歲，平均（40.0±15.7）歲。

2.2 基礎病因構成

300例患者中原有基礎心臟病者228例（76.0%），無基礎病因者72例（24.0%）。具體見表1。

2.3 臨床表現及并發癥

2.3.1 臨床表現

300例患者中最常見的臨床表現為心臟雜音（280例，93.3%），發熱（253例，84.3%），貧血（199例，66.3%）。此外還有肝、脾腫大，瘀點，關節疼痛等，Janeway損害、Osler結節和Roth斑偶見,見表2。

表1 300例感染性心內膜炎患者的基礎心臟狀態構成

表2 300例感染性心內膜炎患者的主要臨床表現

2.3.2 并發癥

感染性心內膜炎并發癥以心力衰竭最為常見，其中紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上患者226例（75.3%），Ⅲ級以上患者98例（32.7%）。其次為臟器栓塞50例[16.7%，61例次（7例患者發生多部位栓塞）]。腎功能不全23例（7.7%），多臟器功能衰竭17例（5.7%）等，余見表3。

表3 300例感染性心內膜炎患者臨床并發癥發生情況

2.4 實驗室和輔助檢查

2.4.1 病原學檢查

300例患者中，有225例（75.0%）進行了血培養。血培養陽性的有118例，陽性率為52.4%。最常見的致病菌為鏈球菌，有90株（76.3%），其次是葡萄球菌13株（11.0%）和腸球菌9株（7.6%）。病原菌構成見表4。

表4 118例血培養陽性感染性心內膜炎患者病原菌構成

2.4.2 300例感染性心內膜炎患者超聲心動圖表現

300例患者均接受了經胸超聲心動圖（TTE）檢查，其中8例還進一步行經食道超聲心動圖檢查。300例患者中有274例（91.3%）有陽性發現，具體情況見表5。其中237例手術或病理所見與超聲心圖符合，符合率達86.5%。263例患者為贅生物陽性，且多累及左心系統，其中主動脈瓣贅生物106例所占比例最高（40.3%），其次為二尖瓣贅生物97例（36.9%），詳見表6。26例超聲心動圖未發現感染性心內膜炎征象的患者，均進行了外科手術，術中探查見贅生物，術后病理證實為感染性心內膜炎。265例接受外科手術患者中，有205例患者進行了贅生物培養，贅生物培養陽性的有41例，陽性率為20.0%。

表5 300例感染性心內膜炎患者超聲心動圖表現

表6 263例超聲心動圖贅生物陽性患者贅生物分布情況

2.5 預后轉歸

300例患者中，有265例（88.3%）患者在抗感染治療的同時接受了外科手術，35例（11.7%）患者單純進行內科抗感染治療。265例手術治療的患者中治愈14例（5.3%），好轉出院242例（91.3%），因合并其他疾病轉院治療的6例（2.3%），因經濟原因或其他原因選擇自動出院的1例（0.4%），死亡2例（0.8%）。35例單純抗感染的患者中治愈1例（2.9%），好轉出院16例（45.7%），因合并其他疾病轉院治療6例（17.1%），因經濟原因或其他原因選擇自動出院的5例（14.3%），死亡7例（20.0%）。住院期間的死亡原因分別為心原性休克（5例），多器官功能衰竭（3例）和心臟驟停（1例）。內科及外科治療的患者的臨床情況分析見表7。對比發現外科治療治愈好轉率明顯高于內科治療 (96.6%比48.6%)，而未愈及病死率明顯低于內科治療（3.4%比51.4%）。不同病原菌所致感染性心內膜炎患者的臨床轉歸各不相同，90例鏈球菌感染的感染性心內膜炎患者治愈好轉86例，未愈及死亡4例；13例葡萄球菌感染的感染性心內膜炎患者治愈好轉10例，未愈及死亡3例；9例腸球菌感染的感染性心內膜炎患者治愈好轉8例，未愈及死亡1例；6例其他細菌（包括其他革蘭陽性菌2株，革蘭陰性菌3株和白色念珠菌1株）感染的感染性心內膜炎患者治愈好轉2例，未愈及死亡4例。統計分析表明，感染不同病原菌的感染性心內膜炎患者的臨床轉歸差異有統計學意義（P＜0.001）。除感染病原菌種類對預后的影響外，我們還對其他可能影響預后的因素如性別（男）、血培養陽性與否、合并栓塞事件及合并腎功能不全進行統計學分析，結果表明合并腎功能不全與感染性心內膜炎預后不良有顯著相關性（P＜0.001），而性別（男）（P=1.000）、血培養陽性（P=0.370）及合并栓塞事件（P=0.098）與感染性心內膜炎患者預后不良無顯著相關性。但值得注意的是合并栓塞的感染性心內膜炎患者院內死亡率明顯高于未合并栓塞患者（8.0% vs 2.0%）

表7 內科治療與外科治療感染性心內膜炎患者的臨床特點比較[例(%)]

3 討論

基礎病因的變化：感染性心內膜炎好發于有基礎心臟病的患者[6,7]。有基礎心臟病的患者，血液湍流產生的剪切力會損傷心內膜，使病原微生物更容易附著在損傷的心內膜和血栓上形成贅生物[8]。本研究結果顯示，300例感染性心內膜炎患者中，有228例（76.0%）有基礎心臟疾病，其中先天性心臟病所占比例最高（35.3%），而風濕性心臟病患者僅13例（4.3%）。既往的研究資料顯示，50%～80%的感染性心內膜炎主要發生在風濕性心臟病基礎上[9]，而近年來的資料顯示風濕性心臟病在感染性心內膜炎基礎病因中的比例明顯下降，先天性心臟病成為感染性心內膜炎最常見的病因[10,11]。這可能與生活水平的提高，抗菌藥物的廣泛應用，急性風濕熱的發病率和復發率明顯減少，風濕性心臟病的發病率也隨之下降有關。心臟手術及介入治療術后作為獨立基礎病因占比達10.3%，提示對于上述高?；颊撸谶M行治療前后應合理使用抗菌藥物預防感染性心內膜炎的發生。本研究中無基礎心臟病患者共72例（24.0%），較文獻也有上升的趨勢[10,11]，這可能與靜脈藥癮導致的感染性心內膜炎增多以及抗菌藥物的廣泛應用有關[12]。

臨床表現及并發癥的變化：感染性心內膜炎的早期臨床表現呈現多樣化和非特異性，本研究結果顯示心臟雜音、發熱、貧血仍是感染性心內膜炎最常見的臨床表現，這與國內的研究結果一致[13]；而Osler結節、Janeway損害、Roth斑等表現則不常見。感染性心內膜炎最常見的并發癥為心力衰竭，有文獻報道并發急性心力衰竭與感染性心內膜炎死亡相關[14]；其次為器官栓塞，常見的有腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時也是感染性心內膜炎的首發癥狀，因此臨床上出現不明原因的栓塞時應懷疑感染性心內膜炎。

血培養及致病菌變化：血培養陽性是診斷感染性心內膜炎的主要標準之一，我院感染性心內膜炎患者血培養陽性率為52.4%，稍高于國內及南非報道的42.5%～46.2%，但遠低于世界其他地區報道的65%～90%[15,16]。感染性心內膜炎患者血培養陽性率較低可能與抽取血培養前已使用抗菌藥物、不適當的微生物培養技術、病原菌為苛氧菌或常規培養技術難以發現的特殊致病菌有關[16]。我院血培養率較低可能與患者多非我院初診，到我院就診前已接受抗菌藥物治療相關。由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應用，致病菌種發生了明顯變化。長期以來草綠色鏈球菌被認為是感染性心內膜炎的最主要致病菌[17,18]，但是近年來有文獻報道部分地區葡萄球菌已經超過鏈球菌成為感染性心內膜炎的主要致病菌[19]。盡管如此我院血培養分離所得病原菌中鏈球菌占比仍為最高，為76.3%，其次為葡萄球菌11.0%和腸球菌7.6%。由此可以提示感染性心內膜炎患者病原菌未明確之前，可選擇對鏈球菌敏感的藥物進行經驗性治療。

超聲心動圖：超聲心動圖不僅能發現心臟的病變，而且能夠對大部分感染性心內膜炎患者的贅生物大小、數量及附著位置、損傷瓣葉及其常見并發癥進行準確判斷[20]。由于我國感染性心內膜炎血培養陽性率較低，超聲心動圖檢查陽性發現作為主要診斷標準之一就顯得尤為重要。本研究中300例感染性心內膜炎患者經超聲心動圖檢查有263例為贅生物陽性，且以左心贅生物更常見（其中累及主動脈瓣的106例，二尖瓣的97例，同時累及二尖瓣和主動脈瓣的22例）。有文獻表明瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比[21]。處于高壓力血流中的瓣膜所受到的剪切力是最高的，因而大多數感染性心內膜炎累及左側心臟瓣膜。二尖瓣和主動脈瓣所受到的血流壓力最大，因而也最容易受到感染，這與本研究的發現一致。本組病例中274例經胸或經食道超聲心動圖檢查有陽性發現的患者中，237例手術或病理所見與超聲心動圖符合，符合率達86.5%。因此臨床高度懷疑感染性心內膜炎的患者應該動態觀察超聲心動圖結果，必要時行經食道超聲心動圖檢查，以盡早獲得重要的診斷依據，早期干預治療。

預后及轉歸：文獻報道金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌感染是院內死亡風險增加的獨立危險因素，而鏈球菌感染與院內死亡風險降低有關[19]，本研究也發現感染不同病原菌的感染性心內膜炎患者的臨床轉歸差異有統計學意義（P＜0.001）。本研究中300例感染性心內膜炎患者中有265例在積極抗感染治療情況下行外科手術清除贅生物及進行心臟基礎病治療，手術率為88.3%，高于文獻報道的50%左右[19,22]；而總體院內死亡率為3.0%，低于文獻報道的17.7%[19]。本研究中單純內科保守治療患者和接受外科手術治療患者在年齡、性別上差異無統計學意義，除貧血外，其他臨床表現及卒中的發生率差異也無統計學意義，但積極手術治療預后明顯優于單純內科治療，由此可見早期及時的外科治療對于感染性心內膜炎治療成功的重要性。因此，在確定手術時機時，要權衡兩方面的利弊：如果經過內科治療患者病情進行性加重、心力衰竭無法控制，外科手術的療效將優于保守治療。但是感染性心內膜炎的抗生素治療仍應貫穿整個治療療程，一旦確診即開始足量應用抗菌藥物，術后仍應繼續使用4～6周至足夠療程。

除了感染病原菌種類及治療方式可影響感染性心內膜炎患者的預后外，合并腎功能不全與感染性心內膜炎預后不良也有顯著相關性（P＜0.001）。雖然合并栓塞事件與感染性心內膜炎預后不良無顯著相關性，但合并栓塞的感染性心內膜炎患者院內死亡率顯著高于未合并栓塞感染性心內膜炎患者死亡率（8.0% vs 2.0%），仍提示我們要高度重視感染性心內膜炎的栓塞并發癥。血培養陽性患者與陰性患者的預后無顯著差異，但血培養結果可指導抗菌藥物的選擇及使用，對臨床診斷及治療的意義重大。

綜上所述，感染性心內膜炎的基礎疾病中先天性心臟病所占比例最高，臨床表現趨于不典型，其致病菌仍以鏈球菌屬最常見，葡萄球菌、腸球菌的比例逐漸上升。感染性心內膜炎的并發癥較為常見，且影響預后，外科手術可改善預后，尤其是對于有適應癥的左心感染性心內膜炎患者，因此在內科積極抗病原治療的同時，消除危險因素后應及早行外科手術治療。

因本研究為回顧性描述性研究，納入的病例為單中心病例，存在一定的局限性；另外由于我國嚴格禁毒，本組無靜脈藥癮相關感染性心內膜炎的病例。