80歲以上冠心病患者二級預防及危險因素控制現狀

馮國飛，袁慧，紀禹同，謝志泉，陳穎儀，孫寧寧，徐加加

據《中國心血管病報告 2015》報道，冠心病的患病率呈逐年上升趨勢，且隨著年齡增加其患病率逐漸升高，呂憲玉等[1]報道80歲以上人群中冠心病患病率高達56.8%。而冠心病的二級預防是冠心病治療的基礎，作為冠心病二級預防藥物，如抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）已被證實，可減少心血管事件發生、降低死亡率、改善患者生活質量[2-4]。國內相關研究表明，以上四類藥物在臨床上使用率仍較低[5-7]，但目前研究人群主要集中在中老年人群，缺少針對年齡80歲以上冠心病患者二級預防治療及危險因素控制情況的研究。為此，本研究以在我院體檢的80歲以上冠心病患者為研究對象，分析其二級預防治療及危險因素控制情況，為制定當地80歲以上冠心病患者規范治療綜合管理方案提供依據。

1 資料與方法

研究對象：選取2016-03-05在我院參加體檢的廣州軍區離退休干部中的冠心病患者752例。入選標準：（1）年齡大于80歲；（2）冠心病的診斷標準：①既往有明確冠心病病史；②冠狀動脈造影或計算機斷層攝影術血管造影（CTA）提示冠狀動脈狹窄大于50%；③典型心絞痛+心電圖ST-T動態演變+血清心肌損傷標志物增高；④超聲心動圖提示室壁運動異常。排除標準：（1）近3個月內患消化道出血、腦出血等活動性出血疾病；（2）明確的慢性肝病、嚴重腎功能不全或腎動脈狹窄；（3）有嚴重呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病急性期、哮喘等）；（4）嚴重的心力衰竭、呼吸衰竭；（5）惡性腫瘤患者；（6）對抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB和他汀類藥物過敏患者。

方法：本研究已通過廣州軍區廣州總醫院倫理委員會審批，所有被調查者均自愿參加并已簽署知情同意書。采用統一設計的問卷進行現場一對一的調查；由調查者提問，根據被調查者的回答記錄相應答案。調查內容包括人口學資料、家族史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、冠心病類型、病程、治療情況、危險因素控制情況等。

相關定義：隱匿性冠心病：無胸悶、胸痛癥狀，但在靜息、動態或負荷心電圖下顯示心肌缺血改變，或放射性核素心肌顯像提示心肌灌注不足，無組織形態改變（本研究中診斷為隱匿性冠心病患者為體檢時發現心電圖異常，并經過心內科專科醫生明確診斷）。穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、高血壓：分別按照《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》、《不穩定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》、《中國高血壓防治指南2010》作為診斷標準。腦卒中：各種原因引起的腦部血壓供氧障礙，使局部腦組織缺血缺氧性壞死，發生不可逆損害，導致神經功能障礙持續24小時以上的腦血管性疾病。血糖異常診斷標準：空腹血糖≥6.1 mmol/L、餐后2小時血糖≥7.8 mmol/L，或隨機血糖或糖耐量試驗血糖≥11.1 mmol/L，以上各項指標其中一項符合標準即可診斷；或已診斷為空腹血糖受損、糖耐量異常、糖尿病。血 脂 異 常 診 斷 標 準 ：總膽固醇（TC） ≥5.72 mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜0.9 mmol/L，以上各項指標其中一項符合標準即可診斷；或已診斷高脂血癥。體重指數（BMI）= 體重（kg）/身高（m2）；BMI＜24 kg/m2為正常，BMI在24～27.99 kg/m2之間為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。心腦血管病家族史：指直系親屬（父母、同胞兄弟姐妹）至少1 人患有冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病等心血管疾病。高血壓患者血壓控制目標為＜150/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）[8]。糖尿病患者血糖控制目標為空腹血糖＜7 mmol/L、餐后2小時血糖＜10 mmol/L[9]。因目前國際上對80歲以上患者LDL-C控制水平仍未統一，故本研究以LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6 mmol/L及＜3.4 mmol/L分為三種情況分析[10]。

2 結果

患者基本情況（表1）：752例80歲以上冠心病患者中，平均年齡（82.69±3.85）歲，男性患者725例占絕大部分。超過50%以上患者冠心病病史大于10年，冠心病患者中隱匿性冠心病及穩定性心絞痛所占比例較高，其中有125例患者忘記具體病程和169例忘記冠心病類型；合并高血壓的患者最高（76.99%），其次為合并超重或肥胖（64.63%）。

表1 752例80歲以上冠心病患者基本情況表

752例患者藥物治療情況（表2）：抗血小板藥物使用率最高，而調脂藥使用率最低。值得注意的是，單純冠心病無合并高血壓的患者中使用β受體阻滯劑或ACEI/ARB只有16例/233例（6.87%）、6例/321例（1.87%）。752例冠心病患者中沒有使用以上四類藥物（調脂藥物只統計他汀類）有165例（21.94%）；使用單藥治療有211例（28.06%），使用兩種藥物有213例（28.32%），使用三種藥物有126例（16.76%），使用四種藥物有37例（4.92%）。

表2 752例80歲以上冠心病患者藥物使用情況

影響藥物使用因素分析（表3）：影響抗血小板藥物的主要因素是手術干預（包括冠狀動脈支架置入及冠狀動脈旁路移植）；高血壓是β受體阻滯劑及ACEI/ARB藥物使用的主要影響因素（P＜0.001）；影響他汀類藥物使用的主要因素是血脂異常（P=0.000）。

表3 影響藥物使用因素分析

各種危險因素達標情況分析（表4）：579例冠心病合并高血壓患者的血壓達標率最高（81.17%），而按照LDL-C＜1.8 mmol/L為血脂達標時，達標率最低為 14.06%（63/448）。

表4 各種危險因素達標情況

他汀類藥物與血脂達標情況（表5）：服用他汀類藥物后，服藥較未服藥患者血脂的達標率均明顯升高（P均＜0.05）。

表5 他汀類藥物與血脂達標情況[例（%）]

3 討論

為了解本地區80歲以上冠心病患者二級預防治療及危險因素控制情況，本研究對在我院參加體檢的752例80歲以上冠心病患者進行相關分析，發現冠心病合并高血壓、血脂異常、血糖異常、超重或肥胖的患者分別占76.99%、59.57%、43.35%、64.63%，明顯高于2011年在全國15個省二級以上醫院對5 011例冠心病患者的研究[6]，其可能原因：本研究對象為80歲以上患者，冠心病病程較長，平均病程達20年以上，合并癥隨著年齡增長其發病率也逐漸上升。

國內外多個指南均明確提出冠心病患者無明顯禁忌證均應使用抗血小板藥物。本研究人群均為具有口服抗血小板藥物的指征且無禁忌證，但服藥率只有55.72%，遠遠低于近年國內研究水平[6，7，11-13]。本研究同時發現，冠心病患者進行手術干預、合并高血壓時使用抗血小板藥物比例較高，說明醫生在危險性高的冠心病患者中使用抗血小板藥物比較重視，但在低中危冠心病患者中評估不足，導致抗血小板藥物服藥率較低。β受體阻滯劑是冠心病患者二級預防重要藥物，但既往研究表明，β受體阻滯劑在國內使用情況不足[14，15]，在本研究中，β受體阻滯劑服藥率只有30.98%。而高血壓為使用β受體阻滯劑的主要影響因素，且在使用β受體阻滯劑的患者中93.2%合并有高血壓，說明醫生對β受體阻滯劑認識仍存在誤區：認為β受體阻滯劑只是降壓藥物，對于其改善保護心臟、改善預后不了解。最近，國內研究發現冠心病患者他汀類藥物服藥率在54.1～74.2%[16-18]，但以上研究人群均未包括80歲以上冠心病患者。而本研究發現80歲以上冠心病患者中只有25.13%服用他汀類藥物，明顯低于其他研究。同時還發現是否血脂異常仍然是使用他汀類藥物的主要影響因素，說明醫生仍以血脂水平來判斷是否給予他汀類藥物，忽略了按照血脂異常危險分層判斷患者是否需要接受他汀藥物治療。2016年更新的《血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識》[19]中建議無禁忌證的所有冠心病患者應用ACEI類藥物，在不能耐受ACEI的患者可以使用ARB來代替。2009年國外研究[20]項目中納入的13 935例冠心病患者的ACEI/ARB類藥物使用率已高達71%，而我國最近幾項大型研究發現國內ACEI/ARB得服藥率只有 41.6%～59.8%[6，21，22]，而本研究發現 80 歲以上冠心病患者的服藥率為42.69%。高血壓是本研究中影響AECI/ARB服藥率的最主要因素，在使用該類藥物的研究人群中98.13%患者均合并高血壓，說明臨床醫生認為ACEI/ARB只適用于高血壓人群，對于血壓正常冠心病患者的二級預防用藥未給予正確指導。在使用藥物種類方面，本研究對象中73.52%的80歲以上冠心病患者使用ARB，與既往研究不同，考慮可能原因為該研究對象年齡較大，合并癥多，ACEI長期使用耐受性差，出現干咳，故改為ARB有關。

本研究中752例80歲以上冠心病患者按照指南推薦同時使用以上四類藥物的僅有4.92%，沒有使用以上任何一種藥物的高達21.94%，說明本研究人群冠心病二級預防治療嚴重不足、不規范。而該研究人群為離退休干部，基本藥物均能報銷，故以上藥物服藥率偏低與經濟相關性較小，可能與患者教育欠缺、隨訪不到位有關。

本研究對象為離退休干部，對比一般普通人群具有較為完善醫療保障系統、經濟狀況較好等的特點，但其四類藥物使用率仍不理想，推斷普通老百姓藥物使用率更低。普通基層醫療單位可借鑒該醫療保障體系，在此基礎上對患者及其家屬或陪護人員加強冠心病二級預防藥物知識宣傳，解釋使用該藥物的原因及服藥的必要性，糾正錯誤觀念，從而降低患者自行停藥可能。同時，需加強隨訪，對患者進行跟蹤指導，發現問題及時糾正，多與患者交流，從而提高依從性。

冠心病的發展是各種危險因素相互作用、相互促進的結果，控制危險因素可減少心絞痛再發、改善生活質量，降低病死率、致殘率效果。本研究結果顯示，80歲以上冠心病合并高血壓患者中，血壓達標率為81.17%，高于國內其他研究[23，24]，說明該人群自身對血壓危害理解較透徹，注重血壓管理。本研究在討論血糖控制目標時采用空腹血糖小于7.0 mmol/L和餐后2小時血糖小于10.0 mmol/L作為目標值，結果發現空腹血糖達標率為77.61%，高于董麗華等[25]和章曉燕等[26]研究，而餐后2小時血糖達標率僅為55.21%，與以上兩個研究結果相近，說明患者和醫護人員較重視空腹血糖，但忽略餐后血糖管理。本研究為冠心病患者，按照動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危險評估屬于極高危患者，應將LDL-C控制下1.8 mmol/L以下，但因大部分指南對于老年患者血脂控制水平趨向于適當放寬，且國內外指南及文獻無統一目標值，故本研究按照LDL-C＜1.8 mmol/L、＜2.6 mmol/L及＜3.4 mmol/L標準進行分析，其達標率分別為14.06%、36.16%、66.96%。以上結果可見，超過一半80歲以上冠心病患者LDL-C控制在正常范圍內，但若按照2016年中國血脂指南標準，極高危患者LDL-C能控制在1.8mmol/L以內的不到20%，而針對老年人的研究[27]表明降低LDL-C可減少心血管事件發生率及死亡率，因此，身體狀況良好、預期壽命較長、生活質量較好的80歲以上冠心病患者仍推薦LDL-C將至1.8 mmol/L以下。本研究80歲以上冠心病患者的BMI達標率只有54.73%，低于李芳等[28]研究，提示醫護人員及患者忽略對體重的管理，對合理膳食、適度體育鍛煉等健康生活方式的宣教不足。

本研究局限性：本調查局限于參加普通健康體檢的80歲以上冠心病患者，該患者均為心功能尚可、可以行走、衰弱程度較低，對于病情較重或行走不便的患者未作統計分析，故不能代表全區80歲以上冠心病患者。另外，本文只對本研究對象進行冠心病二級預防藥物服藥情況分析，未進一步討論未服藥的原因，下一步工作中將繼續完善相關研究分析。