單純超聲心動圖引導下經皮二尖瓣球囊成形術的可行性及有效性研究

王城，歐陽文斌，張鳳文，郭改麗，劉垚，趙廣智，謝涌泉，潘湘斌

風濕性二尖瓣狹窄是最為常見的獲得性心臟病之一，其主要治療手段有經皮二尖瓣球囊成形術（PBMV）及外科開放手術[1]。自1984年Inoue等首次報告以來，PBMV已經被證實具有良好的短期及中期結果[2,3]。但常規施行PBMV仍需接受一定劑量的X線輻射以及應用對比劑，無法完全避免由此導致的傷害[4,5]。因此，對于合并妊娠、再生障礙性貧血、對比劑過敏或者腎功能不全的患者，施行超聲心動圖引導的PBMV可以避免X線輻射以及對比劑暴露，具有特別重要的意義[6,7]。

1 資料與方法

對象:2016-10至2017-10連續收治 阜外醫院24例風濕性重度二尖瓣狹窄患者行單純超聲心動圖引導下PBMV治療。患者納入標準：（1）年齡大于18歲且有癥狀的二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積＜1.0 cm2）患者；（2）超聲心動圖評估二尖瓣瓣膜Wilkins評分低于11分[8]。排除標準為：（1）二尖瓣反流（MR）≥3度患者；（2）中至重度主動脈瓣疾病（主動脈瓣口面積＜1.5 cm2且峰值流速＞3.0 m/s，或者中至重度主動脈瓣反流）患者；（3） 已知的冠狀動脈疾病（冠狀動脈狹窄直徑超過50%）；（4）左心房血栓形成。本研究方案通過阜外醫院倫理委員會審查。

手術方法：患者術前行經胸超聲心動圖檢查，再次評估二尖瓣狹窄 程度并以此作為手術引導（圖1）。如因患者肥胖或合并慢性肺部疾病而導致經胸超聲心動圖檢查無法獲得滿意的圖像，則改為經食道超聲心動圖引導。患者取仰臥位，以2%利多卡因局麻后穿刺右側股靜脈，置入14F動脈鞘（introducer）。測量穿刺點到右側胸骨旁第三肋間的距離，標記為第一“工作距離”。經動脈鞘送入6Fr MPA2 導管及導絲。在經胸超聲心動圖心尖四腔心切面引導下，將導絲及導管送入達工作距離后，旋轉導管，超聲心動圖即可發現右心房內的導管。在超聲心動圖引導下，將導管頭端定位于卵圓窩，然后退出導管，保留導絲。同時測量實際的MPA2導管穿刺的長度，標記為第二“工作距離”。經導絲將Mullins導管送入體內達第二工作距離長度。房間隔穿刺采用Brockenbrough穿刺針完成。在超聲心動圖監測下，可以通過房間隔形成“帳篷樣”改變來定位穿刺針的頭端（圖 2）。

圖1 超聲心動圖顯示術前再次評估二尖瓣狹窄

圖2 超聲心動圖顯示穿刺房間隔前卵圓窩“帳篷樣”（箭頭） 凸向左心房

可以通過往導管內快速打水進行聲學造影，進一步明確是否穿刺成功，如果成功穿刺進入左心房，在超聲心動圖監測下左心房內可以看到明顯的水泡產生（圖3）。穿刺成功后，靜脈內注射普通肝素（80 U/kg）。將引導導絲頭端置于左心房內，沿導絲送入14F擴張器，超越第二“工作距離”2～3 cm，擴張皮膚軟組織，靜脈入口及房間隔穿刺口。擴張完成后，換入Inoue球囊導管，送入長度為超越第二“工作距離”4～5 cm。利用超聲心動圖對球囊和二尖瓣口的空間顯示優勢，應用操縱探條將球囊通過二尖瓣口，送入左心室（圖4）。

圖3 超聲心動圖顯示通過注入少量生理鹽水來明確導管尖端（箭頭）已經進入左心房

圖4 超聲心動圖顯示導管（箭頭）已經通過狹窄的二尖瓣瓣口

充盈球囊前端，在超聲心動圖引導下，調整球囊深度，確保球囊位于二尖瓣口下方，繼續快速加壓推注生理鹽水，使球囊完全充盈，維持約5 s（圖5）。

圖5 超聲心動圖顯示四腔心切面觀充盈的瓣膜成形球囊（箭頭）位于二尖瓣瓣口

球囊擴張完成后，如果超聲心動圖評估擴張效果不滿意（圖6），則增加注入球囊的液體容量，以更大直徑進行擴張。經超聲心動圖監測跨瓣流速及二尖瓣反流情況，效果滿意后，結束手術，撤出導管、導絲及動脈鞘。同時用超聲心動圖評估二尖瓣反流情況。所有患者于術后1、3、6及12個月在門診隨訪，行X線胸片、心電圖和經胸超聲心動圖檢查。

圖6 超聲心動圖顯示經皮二尖瓣球囊成形術后即刻評估擴張效果

統計學分析：采用SPSS 22.0分析軟件，計數資料用例數表示，計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，治療前后對比用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

24例患者的基線資料（表1）： 24例患者中女性16例（66.7%），平均年齡為（43.8±8.7）歲。16例（66.7%）患者為竇性心律，余8例患者為心房顫動心律。24例患者均成功在單純超聲心動圖引導下施行了PBMV。24例患者中2例患者合并妊娠，1例患者合并腎功能衰竭，另外2例患者既往有對比劑過敏史。2例患者因經胸超聲心動圖無法獲得滿意圖像，轉為經食道超聲心動圖引導。平均手術時間（股靜脈穿刺至撤出動脈鞘）為（49.1±6.5）min。

PBMV前后血流動力學及超聲心動圖測量結果對比（表2）：經導管測量二尖瓣平均跨瓣壓差由術前（15.0±5.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降為術后（6.7±2.9）mmHg（P＜0.01）；平均左心房內徑也由術前（4.9±0.4）cm減少為術后（4.2±0.5）cm（P＜0.01）；二尖瓣瓣口面積則由術前（0.8±0.1）cm2增加為術后（1.7±0.1）cm2（P＜0.01），差異均有統計學意義。有8例患者術后出現了輕度二尖瓣反流。本組所有患者術后未出現中至重度二尖瓣反流，心包填塞或外周血管并發癥。

表1 24例患者基線資料

表2 24例患者PBMV前后血流動力學及超聲心動圖測量結果對比（±s）

表2 24例患者PBMV前后血流動力學及超聲心動圖測量結果對比（±s）

注： PBMV:經皮二尖瓣球囊成形術。1 mmHg=0.133 kPa

經導管測量二尖瓣瓣口面積 (cm2) 0.8±0.1 1.7±0.1 ＜0.01

隨訪結果：平均隨訪時間為（7.4±3.1）個月。所有患者均成功完成隨訪。最后一次隨訪時，二尖瓣瓣口面積仍高達（1.6±0.1 ）cm2，平均二尖瓣跨瓣壓差為（9.0±4.3） mmHg。隨訪時二尖瓣瓣口面積、跨瓣壓差及左心房內徑相比術前仍有顯著改善，差異均有統計學意義（P＜0.01，圖7）。無二尖瓣反流程度增加或新發二尖瓣反流患者。所有患者均未行二尖瓣置換手術，未出現心包積液或外周血管并發癥。

圖7 24例患者術前、術后即刻、隨訪的二尖瓣瓣口面積、跨瓣壓差及左心房大小變化

3 討論

本研究為24例二尖瓣狹窄患者行單純超聲心動圖引導下PBMV，取得了良好的結果。所有患者術后二尖瓣狹窄程度均獲改善，無院內死亡，無心包填塞及外周血管并發癥。本研究的結果與傳統經X線引導下行PBMV所得的結果是接近的[9-11]，超聲心動圖引導下PBMV安全有效。

在發展中國家，風濕性二尖瓣狹窄是常見的心臟病，X線引導下的球囊成形術是已經被接受為一種有效的治療方法[12]。對于合并妊娠，碘對比劑過敏或者腎功能衰竭患者，輻射和造影劑損傷限制了傳統技術的應用。我們在常規開展單純超聲心動圖引導下的經皮房間隔缺損，動脈導管未閉，肺動脈瓣狹窄以及室間隔缺損介入治療的基礎上[13-18]，采用單純超聲心動圖引導實施PBMV。單純超聲心動圖引導模式不但可以讓特殊患者接受微創治療，還可以讓醫生和患者都免于X線的輻射損傷，在未來有望實現門診手術，所以我們將該技術推廣應用于普通患者并取得良好效果。

在評估心臟結構及血流動力學方面，超聲心動圖比X線更有優勢。首先，超聲心動圖引導下更容易確定最佳房間隔穿刺點。在心尖四腔心切面和胸骨旁短軸切面引導下，我們比較容易通過房間隔“帳篷樣”改變來定位Brockenbrough穿刺針的尖端。超聲心動圖監測下，我們可以根據左心房大小調整穿刺點至二尖瓣口的距離，從而有助于球囊順利通過二尖瓣口。穿刺完成后，經導管注射生理鹽水可以明確穿刺針是否成功進入左心房。其次，超聲心動圖引導下更容易通過狹窄的二尖瓣口。超聲心動圖監測下，球囊和二尖瓣的相對空間位置更容易識別，從而有助于調整球囊導管方向，順利通過狹窄的二尖瓣口。更重要的是，在超聲心動圖監測下我們能夠識別二尖瓣瓣環平面，從而精確放置球囊于瓣環水平，而X線引導下，球囊有可能在左心室內或者左心房內被充盈[19,20]。

本研究為小樣本量單中心研究，且手術均由經驗豐富的術者完成，非隨機對照研究，存在一定的局限性。因而未來仍需累積更多樣本，進行更長期的隨訪觀察來深入探討。

綜上所述，單純經超聲心動圖引導PBMV治療風濕性二尖瓣狹窄是可行的，能夠達到傳統X線引導下的PBMV的治療效果。未來仍需要更多的研究來進一步明確是否應該對所有患者施行經超聲心動圖引導的PBMV。