病歷檔案資源開發利用體系的構建

文/河南省胸科醫院 劉珂

病歷檔案是醫務人員對患者進行檢查、診斷、治療等醫療活動中所形成的文字、圖表、影像等材料，經過整理后歸檔的歷史記錄。隨著社會各項事業的發展，醫療衛生科研等領域對病歷檔案的依賴度日漸增大，病歷檔案也成為病人病情追蹤、科研教學、衛生管理、保險公司核保理賠、傷殘鑒定、民事刑事案件等重要的原始信息資源。1995年5月，國家衛生部啟動“金衛工程”，旨在建立國家醫療信息網絡，“金衛工程”啟動至今已20年，國家醫療事業改革已進入深水區。隨著整個社會檔案意識的不斷提高，病歷檔案利用現狀亟待改善。

一、管理現狀

目前某省直共有18家三級甲等醫院，經過長期持續發展，這18家“三甲”醫院在醫療水平、管理水平方面都有長足的進步，但在病歷檔案管理中仍存在如下問題：

（一）病歷書寫不規范。病歷書寫的完整性、準確性是衡量病歷檔案質量的重要指標，2010年1月國家衛生部出臺《病歷書寫基本規范》進一步明確要求。多數醫院經過努力，病歷書寫雖已基本符合規范，但多種訛誤仍難以杜絕。如病歷首頁填寫不完整；疾病和手術編碼不規范；病程記錄患者診療狀況描述不準確、不全面；醫生簽名不及時等。上述問題直接影響了病歷檔案質量，進而影響了病歷檔案的利用。

（二）病歷檔案歸檔不及時。病歷檔案歸檔是病歷檔案管理工作的重要環節。根據國家衛生部印發的《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》要求，病人出院后病歷檔案兩個工作日之內歸檔率大于95%，七個工作日內歸檔率達100%。但由于醫護人員數量不夠、出入院病人多，病歷檔案內容繁瑣等原因，兩日、七日歸檔率仍達不到要求。

（三）部分醫院病歷檔案管理軟硬件配置與醫院發展不匹配，信息化建設滯后。“三甲”醫院普遍存在領導不夠重視病歷檔案管理工作的現象，限制資金、人員投入，導致信息化建設滯后、病歷檔案管理工作人員數量和質量提升有限，使得病歷檔案管理水平發展遲緩。

（四）由技術引起的病歷檔案內容缺失。該情況有兩種原因：一種是病歷檔案信息技術不完善導致的內容丟失，一種是由于技術合作方在系統維護、升級以及在與其他系統對接過程中導致的內容丟失。

二、病歷檔案資源開發利用體系的構建原則

為完善病歷檔案的開發利用，筆者認為可通過構建病歷檔案開發利用體系，從資源整合、法規、技術、評價指標等方面系統解決調研中發現的問題。在構建該體系時，首先要堅持以下原則：

（一）協同原則。由于病歷檔案資源散布于各臨床、醫技科室，歸檔周期不一、數量龐大、內容不完善等問題，病歷檔案管理部門應與各臨床、醫技科室之間加強溝通協調。

（二）便民原則。病歷檔案內容與公民利益休戚相關，因此開發利用體系應在法律制度、服務內容、利用方式等方面充分體現出為民所用的理念。

（三）法治原則。建立病歷檔案開發利用體系的前提之一是國家或省檔案行政管理部門有病歷檔案開發利用的相關法規。目前病歷檔案開發利用工作在“統一領導、分級管理”體制下多在相關規章的要求下開展，規章沒有指南詳細、不如標準嚴格、也不像法規那樣權威，但制定程序簡單，易于公眾遵守。因此，在當前充分利用規章的優勢確實能彌補法律法規不健全的不足。但隨著社會文明程度的提高，規章逐步將無法滿足公眾的需求，限制病歷檔案開發利用體系的長足發展，因此現階段工作指導在利用規章的同時，應積極穩妥推進相關法規建設。

（四）靈活、效益原則。靈活性主要是指病歷檔案作為一種專門檔案，其內容可能會隨著民生的發展而發生變化，因此應靈活構建病歷檔案開發利用體系，而不能僵化理解、運用概念。效益性則針對病歷檔案較為分散的存儲現狀而言，短期內完成資源整合的難度系數較大。因此在病歷檔案開發利用體系的實踐中需堅持效益優先的原則，既能滿足公眾利用需求，又能做到不浪費。

三、病歷檔案開發利用體系的構建

以上述原則為前提，基于病歷檔案產生主體與利用主體的特點，筆者認為該體系可由病歷檔案資源體系、利用體系及相關評價體系構成。

（一）病歷檔案資源體系。病歷檔案資源體系是在開發利用體系內對檔案資源進行需求分析、信息組織及法規導向的作用下形成的，其成果最終又流向利用體系，滿足不同的用戶需求。它有兩種來源：一種為醫院產生的病歷檔案，此類檔案醫院和社會公眾利用率都很高，各醫院病歷檔案部門已有成熟的管理方式，如何充分開發以及如何做好數字化問題是目前急需重視之處；第二種是公民自身保管的病歷檔案，它易被忽視。此類檔案隨著社會對民生的關注度逐漸加大而凸顯出來。由于經濟飛速發展引起人口流動加劇，且形成主體檔案意識淡薄，目前對此類檔案還缺乏成熟的社會管理經驗和方法。

（二）病歷檔案利用體系，涵蓋信息組織體系。病歷檔案利用體系的目的是滿足用戶需求，信息組織體系的目的也是滿足用戶需求，二者不同之處在于利用體系重點是以法律制度為導向實現為民所用，而信息資源組織體系建設不僅注重法規建設，還需發展技術。1.信息組織體系。對由醫院產生的病歷檔案進行信息組織時，首先需要加強傳統的檔案信息組織，目前電子病歷檔案正處于向無紙化邁進的過渡期，由于信息化尚未完全實現，必須首要解決好電子病歷檔案管理的保真、保密、保存、保讀取等問題，將電子病歷檔案常規保存的同時，轉化為不易被篡改且易于識讀的其他載體，進行異質備份。另一方面大力發展大數據環境下信息組織方式，根據數字化信息組織方式靈活性較強的特性，加強構建電子病歷檔案的目錄數據庫，增加檢索條目，這樣既能保持原有實體整理體系，又能提高服務效率。目前多家醫院已經建立了病歷檔案首頁系統，首頁填寫30多項內容，每一項都具有檢索意義，大大提高了病歷檔案利用效率。對于公眾自行保存的病歷檔案，由于來源分散、種類多樣，所有權歸公民個人，因此，檔案行政管理部門將其納入行政目標管理，不啻為信息組織體系的一種可行方法。具體做法是充分發揮人的主觀能動性，以對居民較為熟悉的街道居委會等為基點，通過需求分析建立資源庫。另外，國家衛生行政管理部門在公民健康診治方面出臺措施，加強全國衛生機構信息化建設，從病歷檔案產生的源頭控制搜集，并利用大數據技術將全民健康檔案統籌管理，方便相關部門和個人調取使用。2.病歷檔案利用體系建設。首先從頂層設計上，國家本著便民的原則建立健全法律、法規，各級醫院則依據法律、法規制定出符合院情的規章制度。只有在有法可依、技術發展的情況下，方能使得“方便所有想利用檔案的人”的思想貫穿病歷檔案開發利用始終。其次建立動態監控機制，對病歷檔案利用的動向、熱點及時進行反饋，做出需求分析，進而對病歷檔案資源體系和信息組織體系進行適時調整。第三拓展病歷檔案利用新思路，尹萬義、李昕岑、江紅斌在《檔案配送服務若干理論研究》一文中提出了檔案配送服務這種新的利用模式，與傳統的檔案服務相比，這一模式更突出了檔案利用的主動性、開放性和社會性，為病歷檔案利用工作多樣化提供了思路。在健全法律法規的前提下，及時調整病歷檔案信息組織體系，積極拓寬利用方法，多方協同使病歷檔案利用工作形成良性循環。

（三）相關評價體系。當前對病歷檔案開發利用體系的評價主要集中在對服務效益的評價上。參照檔案館評價指標，管先海認為檔案館績效主要指檔案館收益與檔案館投入之間的比值；潘連根認為檔案部門績效評價就是對檔案館的人員、經費、設施設備、各種檔案及管理活動所產生的各種效益通過一定的指標做出評價；呂元智在《我國公共檔案館服務績效評價研究現狀分析》一文中指出當前我國檔案界在公共檔案館服務內容評價上大致有三種觀點：第一種傅榮校和劉玉芬等人認為主要是社會效益和經濟效益。第二種觀點認為檔案服務績效不應包含經濟效益，經濟效益已經包含在社會效益中。第三種觀點認為對檔案服務績效進行評價是一個非常復雜的體系。持此種觀點的人認為檔案作為一種信息不會產生損耗，且檔案信息具有現時價值和長遠價值，這就存在一個現時效益和潛在效益的問題。孫芳認為，對公共檔案館進行績效評價，除了評價其經濟效益和社會效益，還要評價其宏觀效益和微觀效益。

筆者認為，病歷檔案信息利用體系評價可主要設置以下幾個標準：一是病歷檔案年利用人次、卷次。這兩項指標是病歷檔案資源利用體系中較重要的指標，它直接反映出病歷檔案受重視的程度，通過對利用人員的背景、利用側重的統計可很好地分析出病歷檔案利用群體的檔案意識、利用偏好、利用對象群體特征分布等信息，為進一步完善病歷檔案資源體系和利用體系提供了準確的數據信息。二是本單位年人均利用病歷檔案數及利用滿意度。公民查閱所需病歷檔案信息的次數能夠直接反映出公民的檔案利用意識，也能反映主動服務方面的工作成效是否達到預期目的，用戶滿意度可折射出在利用上還有哪些方面需要完善，從而體現出病歷檔案資源利用體系建設狀況。三是提供主動服務的力度。通過通報病歷檔案統計數據、開展專題展覽、利用宣傳等主動服務的次數可較好地體現提供利用的主動性。四是病歷檔案編研成果量。編研成果能夠直觀、全面地反映出館藏的豐富程度與重要程度，也能更為方便、系統地被用戶利用，并有可能從編研成果中產生新發現，從而提高病歷檔案的利用率。五是檔案利用中的查全率與查準率。查全率與查準率反映檔案部門的基礎工作水平，病歷檔案利用中有較高的查全率和查準率說明該檔案管理部門的基礎工作較為扎實，利用工具制作比較完善、信息化程度較高，進而體現出良好的服務水平。