低濃度羅哌卡因復合芬太尼硬膜外麻醉在乳癌手術中的臨床應用*

王春 張望平 金丹

(1. 上海交通大學附屬兒童醫院麻醉科， 上海 210065；2.嘉興學院附屬婦女兒童醫院麻醉科， 浙江 嘉興 314000)

隨著全身麻醉技術的發展，高位硬膜外阻滯臨床已較少使用。由于高位硬膜外麻醉易引起呼吸、循環抑制[1-5]，管理較為棘手，從而限制了它的廣泛應用(也有人認為穿刺風險大而限制它的使用，筆者認為腰段與胸段穿刺風險一樣，本文僅供學術交流)。鑒于低濃度局麻藥復合阿片類藥物用于硬膜外分娩鎮痛對呼吸、循環及運動神經阻滯幾乎無影響[6]，因此本文前瞻性、隨機、單盲研究了低濃度羅哌卡因復合芬太尼硬膜外麻醉在乳癌手術中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準及患者知情同意。選擇ASA I～Ⅱ級，年齡35～65歲，行擇期乳腺癌改良根治術的女性患者80例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。有嚴重心肺功能障礙疾病及椎管內麻醉禁忌者排除。兩組患者一般資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of data of the patients

注：與對照組比較，P>0.05

1.2 麻醉方法 兩組患者入手術室前30min肌注咪達唑侖5mg，阿托品0.5mg。入室后開放靜脈通路，鼻導管吸氧3L/min。常規監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及脈搏氧飽和度(SpO2)。常規消毒鋪巾，經T4～5椎間隙硬膜外穿刺成功后，注入2%利多卡因試驗量3ml無脊麻征象后,觀察組給0.2% 羅哌卡因+5μg/ml芬太尼混合液10ml，對照組給0.375%羅哌卡因10ml，每隔50 min后追加5ml。硬膜外穿刺均為高年資麻醉醫生實施。兩組術中右美托咪0.5μg·kg· h持續靜脈輸注，縫合皮膚時停藥。維持血流動力學參數值在20%基礎值范圍內波動，收縮壓低于90mmHg (1kPa=7.5mmHg)時，加快輸液速度,必要時麻黃堿5mg靜脈注射;心率低于50次/min時，阿托品0.3mg靜脈注射。記錄T0(麻醉前)、T1 (切皮)、T2(手術60min)和T3(術畢)等時刻的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及SpO2。

1.3 觀察指標 記錄硬膜外麻醉起效時間，麻醉平面，評估麻醉效果，椎管內麻醉效果分級：I級,麻醉完善；無痛，肌松良好，安靜，為手術提供良好條件，心肺功能相對穩定，血流動力學變化幅度在±20%范圍內；Ⅱ級麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽引痛，需用鎮痛劑，血流動力學變化在±20%范圍上；Ⅲ級麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術；Ⅳ級需改用其它麻醉方法，才能完成手術)[7]；監測血流動力學指標及脈搏氧飽和度，測量手術前后動脈血氣；記錄并發癥發生情況。呼吸抑制定義為鼻導管吸氧3L/min時SPO2<94%。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉起效時間、效果比較 兩組間起效時間、效果差異無統計學意義(P>0．05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較Table 2 Comparison of anesthesia effect in patients

注：與對照組比較，P>0.05

2.2 兩組患者各時間點SBP、DBP及HR比較 兩組間各時間點SBP、DBP及HR比較，差異有統計學意義(P<0．05)；觀察組硬膜外麻醉前后比較，差異無統計學意義(P>0．05)；但對照組硬膜外麻醉前后比較，差異有統計學意義(P<0．05)，見表3。

2.3 兩組患者血氣分析比較 術畢時兩組間動脈氧飽和度差異有統計學意義(P<0．05)，而其它參數比較，差異無統計學意義(P>0．05)，見表4。

2.4 兩組間麻醉并發癥比較 觀察組無一例低血壓及呼吸抑制發生，對照組發生低血壓4例，呼吸抑制5例，但無其他并發癥。

3 討論

乳癌手術屬于胸壁手術，對肌松要求不高，完善的鎮痛完全可以滿足手術要求[8-12]。本文通過對0.2% 的羅呱卡因復合芬太尼硬膜外麻醉用于乳癌手術的觀察，發現高位硬膜外麻醉鎮痛效果良好，無呼吸循環抑制發生。常規劑量的羅哌卡因用于上胸段硬膜外麻醉對呼吸功能仍有一定的影響。高位硬膜外阻滯對呼吸系統的影響, 主要取決于阻滯平面的高度和運動神經被阻滯的范圍, 尤以膈神經的阻滯更為重要[13-15]。膈肌運動主要由C2～C4頸神經支配，并且膈神經的阻滯與局麻藥濃度和容量有關。肺、支氣管和肺血管系統接受來自T1～T6胸段脊髓的支配[5]。然而硬膜外麻醉會產生節段性的運動神經阻滯，相對應呼吸肌的運動也會受到影響。低濃度羅哌卡因對膈神經阻滯能力弱，對呼吸幾乎無影響。

表3 兩組患者血流動力學指標比較Table 3 Comparison of hemodynamics of the patients

注：與對照組比較，①P<0.05

表4 兩組患者動脈血氣分析比較Table 4 Comparison of arterial blood-gas in patients

注：與對照組比較，①P<0.05

高位胸段硬膜外麻醉，可廣泛阻滯交感神經阻滯，引起呼吸循環抑制[16-17]、心動過緩、低血壓等不良反應[18-19]。高位硬膜外麻醉對肺的血流動力學有影響，但肺主要受迷走神經的支配，高位硬膜外麻醉對肺血管的直接影響很小。上胸段硬膜外阻滯，若阻滯范圍廣泛，使血管大量擴張，血容量相對不足，引起低血壓。低濃度小劑量的胸段硬膜外神經阻滯可抑制交感神經的功能，使所支配區域血管擴張，從而降低外周阻力，使血壓下降。在本研究中，觀察組由于胸段硬膜外腔神經阻滯抑制了T1～5的心交感神經的神經沖動傳導，從而降低心率，也使血壓下降。

羅哌卡因作為新的酰胺類長效局部麻醉藥被廣泛用于硬膜外麻醉，其低濃度時血壓波動小。羅哌卡因濃度越高，對循環的影響越明顯。當復合芬太尼時，兩者具有協同作用，可以降低硬膜外羅哌卡因濃度。本研究結果顯示，觀察組由于羅哌卡因濃度低，對呼吸循環相對較少；對照組血流動力學變化較大與較大范圍交感神經阻滯有關，硬膜外麻醉導致氧飽和度受影響，是因為較高劑量或濃度的局麻藥對呼吸肌運動功能阻滯所致。硬膜外麻醉鎮痛被認為是胸腹部大手術術后鎮痛治療的標準模式[20]。目前許多文獻證明，胸段硬膜外麻醉時，采用局部麻醉藥復合阿片類藥物可以提供更好的鎮痛，并且可以減少任何一種藥物單獨使用時的劑量及相關性副作用[21]。因此，低濃度羅哌卡因復合芬太尼硬膜外鎮痛作用完善，可完全滿足乳腺癌改良根治術的需要，且對呼吸循環無抑制作用。

4 結論

低濃度羅哌卡因復合芬太尼胸段硬膜外麻醉可安全用于乳癌改良根治術,對呼吸循環無抑制作用，使高位硬膜外麻醉管理較為簡單，可供臨床參考。