健康教育處方對類風濕性關節炎患者自我管理能力的影響*

馬玲 蔡婭菲 李燕洪 王丹丹

(四川大學華西醫院風濕免疫科，四川 成都 610041)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthitis，RA)是一種具有對稱性、侵蝕性、慢性關節炎病變為主的全身免疫性疾病，主要病變部位以手腕、雙手、雙踝關節、足關節多見，具有病程長、預后差、致殘率高、社會負擔重等特點。如不及時治療，50%的類風濕關節炎患者會在診斷后2年內發展為中度功能喪失。該病的發病病因目前尚未明確，即使經過正確診斷、治療，也無法從根本上治愈[1-2]。針對類風濕性關節炎慢性病管理，國外各項護理指南及標準均強調自我管理，認為在循證基礎上實施自我管理教育課程，可對風濕性關節炎患者產生積極的影響，顯著提高病人的自理能力。但同時指出，在對類風濕性關節炎病人進行自我管理的教育過程中，最困難的是改變病人的行為，而病人行為改變需要較長時間的監測與指導，也是國外自我管理項目通常持續較長時間的原因之一[3-4]。國內尚未見慢病患者長期隨訪的研究報道，而短期健康宣教效果雖明顯，但持續時間較為短暫，且慢病患者通常居家休養，患者自覺不適才入院檢查，因此門診是進行慢病健康教育的主要實施地。

研究表明，健康教育改善了病人對疾病和疾病相關問題的了解。在臨床診治中，如何增強患者自我效能感，促使其主動參與治療并重視疾病，繼而提高其生活質量，改善患者預后，是臨床護理工作的重點[5-6]。而慢病管理是以生物-心理-社會醫學模式為中心，為慢病患者提供全方位、多角度的健康服務，對各種危險因素進行積極干預，傳播醫藥衛生知識，為慢病患者或家屬提供科學合理的健康指導、用藥指導以及人文關懷。為此，我院慢病管理門診組織慢病專業醫生及護理人員通過實施健康教育處方的方式，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，提高了患者的自我效能感，取得顯著療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2018年1月風濕科慢病管理門診收治的110例RA患者為研究對象，患者納入標準：①所有患者均確診為RA，診斷標準參照美國風濕學會1987年標準制定，癥狀至少持續6周：a. 晨僵持續至少1h。b. 至少出現3個關節腫。c.對稱性關節腫。d.腕、掌指、近端指關節腫脹。e.皮下結節。f.手X線改變。g.類風濕因子陽性(滴度>1:20)。具備上述7項中的任意4項即可診斷。②年齡>18歲。③隨訪資料完整者。排除標準：①既往合并精神疾病或神經系統疾病，影響溝通、交流者。②合并嚴重器質性病變，影響生活質量者。③中途退出研究者。按照隨機數字表分為對照組與觀察組，每組55例，對照組中男性24例，女性31例，年齡32～67歲，平均(57.3±10.6)歲，病程4～15年，平均病程(6.4±1.3)年；文化程度：初中及以下29例，高中19例，大學及以上7例；關節功能障礙、關節活動受限程度評估[7]：I級13例，II級7例，III級19例，IV級16例。觀察組中男性21例，女性34例，年齡28～72歲，平均(56.7±9.4)歲，病程4～18年，平均(6.7±1.4)年；文化程度：初中及以下32例，高中16例，大學及以上7例；關節活動受限程度：I級12例，II級13例，III級17例，IV級13例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、關節活動受限程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經患者知情同意后填寫相關評分量表，根據臨床癥狀，患者均在風濕免疫科門診予以正規治療。對照組患者于每次門診就診時采取常規健康宣教，包括藥物使用劑量、作用機制等，并根據臨床癥狀予以生活方式宣教，包括飲食、運動、心理、社交等，最大程度上糾正患者對疾病的錯誤認知，樹立良好的疾病治療觀。觀察組則以書面的形式給予健康教育處方，共持續6個月時間。具體內容如下，①疾病、醫療信息提供。 本病主要好發于老年群體，其對RA的發生機制、治療方案并不了解，而藥物說明書的語言較規范、專業，患者無法有效理解，因此護士、醫師需根據患者治療方案，有針對性地解釋藥物的治療作用，并告知各類藥物可能產生的不良反應，指導其做好必要的思想準備。②發現問題，針對性宣教。每位患者均為獨立個體，其病程、疾病感知、信息接受能力不一致，護士在提供醫療、疾病信息后，還需通過訪談的形式與患者溝通交流。在交談中發現問題，從而獲得更多潛在信息，并予以總結，繼而針對性宣教，讓患者明確自己行為的利弊，從主觀上改變認知和行為。③提供科學、權威的健康知識講座。為防止患者被虛假疾病廣告及養生理念誤導，小組成員定期舉行類風濕性關節炎健康知識講座。④發放健康指導處方。內容除簡單介紹RA發病誘因和基礎治療方案外，還包括指導患者如何更好地進行疾病自我管理，如晨僵緩解法、運動方式選擇、關節功能鍛煉等，以便從科學角度糾正其錯誤及不良行為習慣。⑤嚴格評估健康教育處方，并記錄每次談話內容。每月入院評估病情前三天應電話通知患者及其家屬，提醒按時入院就診。

1.3 觀察指標 ①干預前后分別采用慢性病自我效能量表(CDSES)及一般自我效能感量表(GSES)評估患者自我效能。CDSES量表包括自我管理(11項)、一般自我效能(5項)、達成結果(5項)、應對問題(12項)，共4個維度33個條目；采用10級評分法，按照完全沒有信心至完全有信心計為0～10分，得分越高代表自我效能水平越高。GSES量表僅1個維度，10個條目，涉及個體遇到挫折、困難時的自信心，每個條目采用Likert 4評分法，按照完全不符合至完全符合依次計1～4分，得分越高代表自我效能感越高。②干預前后采用健康促進生活方式量表II(HPLP II)評估其健康行為改善情況。該量表包含健康責任感、自我實現、壓力管理、人際關系、運動、營養6個維度52個條目，采用Likert 4評分法，按照從不、有時、經常、總是分別計分1～4分，總分52～208分，得分越高代表健康行為越好。③干預前后采用簡易生活質量量表SF-36評估生活質量，采用Morisky問卷表評估其服藥依從性。SF-36主要評估生理及心理兩個領域，8個維度，每個維度評分0～100分，取平均評分數值，分數越高代表生活質量越好；Morisky問卷表由4個問題組成，回答“是”得1分，回答“否”計0分，得分越高表示依從性越差。④關節功能評估采用吳東海等人編制的《實用臨床風濕病學》關于關節功能障礙評估[7-9]：I級表示可正常進行日常生活；II級表示可進行日常生活，并局限部分工作內容；III級表示可進行一般日常生活，且參與某種職業工作或其他特殊項目均受限；IV級表示日常生活及參與工作能力均受限。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計數資料以率(%)表示，組間比較采用2檢驗，關節障礙嚴重程度比較采用秩和檢驗；計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者自我效能感評分比較 干預前兩組CDSES、GSES評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組CDSES、GSES評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者自我效能感評分比較分)Table 1 Comparison of self-efficacy scores between the two groups

2.2 兩組患者健康行為評分比較 干預前兩組各項健康行為評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后對照組壓力管理、自我實現、人際關系等評分與干預前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但健康責任感、運動鍛煉、營養及總評分均顯著高于干預前(P<0.05)；觀察組各項評分均顯著高于干預前(P<0.05)，且均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者生活質量及服藥依從性比較 干預前兩組生活質量、服藥依從性比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組生活質量評分顯著高于對照組，服藥依從性評分顯著低于干預前(P<0.05)，且觀察組各項評分均顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者關節功能障礙比較 干預后對照組I～IV級依次為I級20例，II級11例，III級10例，IV級14例；觀察組依次為19、17、8和11例，兩組關節障礙嚴重程度顯著低于干預前(Z對照組=7.99，Z觀察組=9.82，均P<0.05)，但干預后兩組比較，差異無統計學意義(Z=2.05，P>0.05)。

3 討論

RA是一種以累及周圍關節為主的系統性炎性自身免疫性疾病，隨著病情的進展，造成關節畸形和功能障礙，同時還可損害心、肺、腎、神經等內臟器官，導致多系統損害；而且藥物治療過程緩慢，主要在于緩解癥狀，控制疾病發展，改善關節功能。而患者因關節功能障礙引起的自卑、焦躁、抑郁及社交減少等生活心理上的影響，僅單純靠藥物無法改善[10-12]；而且RA作為一種慢性疾病，還需結合心理治療、關節功能訓練、飲食干預等綜合干預方能改善其臨床癥狀[13-15]。良好的生活習慣和疾病治療觀念在RA治療中尤為重要，且RA護理多為家庭護理，其治療結果與患者自我護理意識、疾病參與感密切相關[16-17]。崔若玫[16]對80例不同病程、程度RA患者的自我管理能力進行分析，結果顯示，RA病情越嚴重者，其自我管理能力越低，醫護人員需加強對此類患者的健康宣教，促進其提高自我效能，有效改善預后，延緩病情進展。毛慧慧等[18]分析RA與護理管理效果之間的關系，發現對RA患者實施自我管理護理，則患者的健康行為、家庭功能及疾病知曉度均可顯著提高，同時認為對RA患者實施自我管理模式是可取的，可有效提高患者生活質量。基于上述研究，本文收集風濕免疫科慢病管理門診110例RA患者為研究對象，通過信息提供、組織講座、成長環境提供等措施加強其健康管理，結果顯示，強化健康宣教可促使患者充分認識自我效能對疾病、生活質量的影響，護士通過深入訪問式交談，在言語交談中評估患者生活習慣和思維模式，繼而判斷其對RA的認知，在交談中發現問題，并提供科學、權威的治療信息，避免患者因治病心切濫用藥物，甚至使用民間偏方，繼而樹立正確的疾病價值觀，充分認識病情，并主動參與疾病治療[20-21]。

表2 兩組患者健康行為評分比較分)Table 2 Comparison of health behavior scores between the two groups

表3 兩組患者生活質量及服藥依從性評分比較分)Table 3 Comparison of the quality of life and medication compliance between the two groups

本研究顯示，經慢病管理門診健康教育處方管理后，觀察組CDSES、GSES評分顯著高于對照組，充分表明健康教育處方可提升患者疾病參與度，樹立正確的疾病診治觀，從而積極主動參與治療，自我效能感增強。此外，本研究還顯示，干預后對照組壓力自我實現、人際關系等評分與干預前無顯著變化，但健康責任感、運動鍛煉、營養及總評分顯著升高；而觀察組各項評分均顯著高于干預前，表明在門診實施健康教育處方可促進患者的健康心理及健康生活習性培養。另外，觀察組生活質量評分和服藥依從性評分均顯著高于對照組，表明在門診實施健康教育處方可有效提高患者生活質量及治療依從性，且兩組關節嚴重程度較干預前均顯著改善，患者預后良好，但組間差異不顯著，可能與隨訪時間短暫有關。而且RA作為一種進行性、不可治愈性疾病，僅護理干預對其關節功能在短期內不會造成明顯影響。

4 結論

本研究結果顯示，健康教育處方的實施可有效提高RA患者的自我管理能力，有助于健康行為培養，繼而提高生活質量及治療依從性，改善患者預后。通過普及RA的相關知識，在一定程度上可有效降低患者就診次數，緩解醫護工作者壓力。