手術治療復發性胸壁結核的效果評價*

劉興元 徐翼 紀沛君 李杰 余操 龔明

(重慶醫科大學附屬江津中心醫院，重慶 402260)

結核病作為一種常見疾病，近年來其發病率逐漸升高，其中胸壁結核的發病率明顯上升[1-2]。胸壁結核是胸壁組織因受到結核分枝桿菌感染導致的，且胸壁結核常繼發于胸內臟器結核，出現慢性竇道及冷膿腫等常見結核病表現。針對胸壁結核，傳統的治療方式是外科治療[3-4]；但有時切口有可能延期愈合或切口復發，此時需要進一步的治療[5-8]。本文回顧性分析我院2013年1月～2017年6月收治的96例復發性胸壁結核患者的病力資料，旨在探討復發性胸壁結核再次手術治療效果，為復發性胸壁結核的合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年1月～2017年6月96例復發性胸壁結核患者為研究對象。收集患者人口學資料并詢問病史，96例患者均存在復發性胸壁結核并通過CT確診。其中男性65例，女性31例；年齡16～81歲，平均年齡(35.3+13.6)歲；病程6～49個月，均為初次手術后復發。

1.2 治療方法 所有患者均行手術治療，盡可能清除病灶，并在術后根據患者情況采用正規抗感染抗癆治療6～12個月。

1.2.1 術前準備 患者手術前行兩個療程的抗癆治療。在采取手術治療復發性胸壁結核時，并行全身抗癆抗感染治療以降低術后復發可能性[5-7]。復發性胸壁結核病灶具有多樣化，為保證手術的準確性，患者術前均行CT檢查確定胸壁結核病灶的局部情況，以便手術能夠徹底清除病灶，見圖1。

圖1 CT示胸壁結核病灶Figure 1 Thoracic wall tuberculosis by CT tests

1.2.2 術中處理 根據術前影像確定病灶，術中結合探查患者實際情況，以確定切口及病灶切除范圍。如有皮膚感染或形成竇道，此時應對患者行梭形切口，并將病變皮膚及竇道外口切除；此外，患者如出現巨大膿腫，大多數患者的病灶在上而膿腫在下，此時應對患者行偏上1肋骨切口，見圖2。

1.2.3 術后處理 患者術后創口行負壓封閉引流(VSD)，以改善患者創口內負壓和創口旁的局部微循環，對創面愈合有益。引流時應注意引流量，若患者引流量連續2d<10ml，擠壓殘腔確定引流管無積液殘留方可拔出引流管。在切除結核病灶術后對患者行藥敏試驗，根據藥敏試驗結果確定抗癆藥物，并根據患者情況進行抗感染治療，以降低胸壁結核的復發[6-8]。

圖2 病灶清除、肌瓣游離后創面Figure 2 Lesions cleared, muscle flap free wound

1.3 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，數據用率(%)表示，組間比較用2檢驗，或Fisher確切概率法檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后復發情況 96例復發性胸壁結核患者中，原切口復發72例(75%)，非原切口復發24例(25%)，兩者差異有統計學意義(2=65.68，P<0.001)；原切口復發患者中男性50例(69.44%)，女性22例(30.56%)，兩者差異無統計學意義(2=0.78，P>0.05)，見表1。

2.2 手術治療的臨床療效 96例復發性胸壁結核患者經手術治療后，切口甲級愈合者90例(93.75%)，延期愈合者6例(6.25%)，兩者差異有統計學意義(2=89.76，P<0.001)。切口延期愈合患者經再次手術后傷口愈合情況良好。隨訪1年發現,原切口復發胸壁結核4例，經再次手術后恢復，無非原切口部位復發病例,見表2。

2.3 手術治療效果與患者病灶表現情況的皮爾遜相關系數分析 術后近期療效及隨訪1年后切口為甲級愈合與胸壁結核CT分型為啞鈴型及原切口復發部位和疼痛呈負相關；延期愈合與胸壁結核CT分型為啞鈴型及原切口復發部位和疼痛呈正相關。手術治療復發性胸壁結核的效果與患者的性別、左右胸壁復發部位及中毒癥狀等尚未發現其相關性，見表3。

表1 96例患者臨床資料及病灶情況分布(n,×10-2)Table 1 Clinical data and lesion distribution of patients

注：與非原切口比較，①2=65.68，P=0.00；與其他局部外觀表現比較，②2=4.82，P=0.02

表2 96例復發性胸壁結核患者的治療效果(n,×10-2)Table 2 The results of 96 cases of recurrent chest wall tuberculosis were compared with the recurrence rate

表3 手術治療復發性胸壁結核效果與患者病灶表現情況的皮爾遜相關分析Table 3 The effect of surgical treatment on recurrent chest wall tuberculosis was related to Pearson's correlation analysis

注：①P<0.05; ②P<0.01

3 討論

3.1 胸壁結核治療后復發的可能原因 胸壁結核屬于全身結核，是其局部發作的常見表現形式[8-11]。目前復發性胸壁結核采用手術治療，且成功率較高[11-13]；但在手術的同時也應采用抗癆抗炎等藥物輔助治療以提高其療效[14-15]。本研究發現，胸壁結核手術時機，采用合理抗癆、抗感染及病灶清除程度是影響復發性胸壁結核的關鍵，其中病灶清除程度尤為重要。本研究96例復發胸壁結核患者中有72例為原切口復發，非原切口復發為24例。引起復發胸壁結核可能有以下因素：首先是在術前診斷中對病灶的不明確或將胸壁結核誤認為一般感染, 未徹底清除病灶；其次是探查不仔細，特別是在啞鈴狀病灶中，很容易引起遺漏，如僅清除明顯膿腫，對肋骨深層病灶無深度探查，常導致對病灶未切除或切除不充分[8]。

3.2 復發性胸壁結核的術前準備 在手術治療復發性胸壁結核前應進行CT或超聲檢查，以確定胸壁結核病灶的范圍，了解胸壁和肋骨的膿腫及竇道情況以減少手術遺漏。術前應根據復發性患者的實際情況，合理選擇抗癆藥物、劑量及療程，同時應注意耐藥問題[16-18]。手術前，患者一般應強力抗癆治療至少2周；如果患者出現混合感染和外穿跡象, 術前應抗癆治療3個月以上，以縮小胸壁結核病灶，使其以外的結核病灶處于相對穩定的狀態，這有利于手術過程中出血少,徹底清除病灶[19-22]。但患者合并嚴重的肺結核和糖尿病時，進行手術不利于愈合, 手術的刺激將一定程度地加重病情,達不到治愈效果，嚴重的可引起胸壁結核的復發。考慮到肺結核或其他部位結核患者大多數身體機能較差, 積極調整機體狀況(如身體消耗嚴重者, 通過少量多次輸新鮮血漿或氨基酸等藥物提高身體素質, 但要注意電解質平衡問題)是手術前的必要準備[23-25]。

3.3 復發性胸壁結核的術中注意事項 治療胸壁結核的原則是徹底清除病灶，消滅殘腔，加壓包扎，避免術后復發。①手術時選擇合理的麻醉方式是保證徹底清除病灶的關鍵。因病灶范圍問題，全麻有利于徹底清除病灶。②手術時切口的選擇很重要。如較大的膿腫，考慮到重力因素，切口應切于膿腫偏上一肋水平；普通膿腫可選擇沿肋骨方向切口；對于多發性胸壁結核膿腫，膿腫通常呈蟹足狀，切口應較大，有利于徹底清除病灶，包括病灶內的膿液、干酪組織、肉芽組織和被破壞的肋骨，沿竇道或膿腔, 在其末端充分敞開，尋找病灶組織；經肋間肌深入肋骨深面的患者, 其深部藏有干酪和肉芽的可能性較大, 若清除不徹底，則增大患者再次復發的風險。切除肋骨數及其長度由膿腫范圍決定, 骨膜腐蝕脫落或充血水腫的肋骨應全部切除, 以達到膿腫完全敞開, 防止遺留殘腔再次復發。③妥善處理殘腔。運用鄰近帶蒂肌瓣填充處理因切除肋骨或清除膿腔形成的殘腔。胸壁缺損較大者, 需使用游離皮瓣或帶蒂肌瓣覆蓋。為不影響肌瓣供血, 肌瓣較寬的蒂部應予保留，并且選取肌瓣應取自血運豐富、成活率高的胸大肌、前鋸肌或背闊肌。相反的，肋間肌具有束短、結核菌感染率高、血運易被破壞及成活率低的缺點。帶蒂肌瓣在膿腔先做簡單固定后, 再讓其與膿腔底部和周圍固定數針, 彼此緊密貼合，根據實際情況決定是否放置引流管,以防止術后積液, 影響愈合。殘腔內應使用可吸收縫線,盡量避免使用絲線縫合。結核病灶清除工作完成后，應先后用大量生理鹽水+5%碳酸氫鈉溶液沖洗創面,以殺死結核桿菌。對于鏈霉素無不良反應患者,術者可放置 0.5～1.0 g鏈霉素在殘腔中,以殺滅殘留結核菌。

3.4 復發性胸壁結核的術后注意事項 病灶清除術是治療胸壁結核關鍵的第一步。為防止復發，術后的抗癆治療十分關鍵。經門診或電話隨訪1年，本研究96例復發性胸壁結核患者經手術治療后，符合切口甲級愈合90例，延期愈合6例。切口延期愈合患者經再次手術后傷口愈合情況良好。原切口復發胸壁結核4例，經再次手術后恢復，無非原切口部位復發病例，提示手術及抗癆、抗炎治療效果良好，與文獻報道一致[25]。且經皮爾遜相關分析，患者病灶表現與手術治療效果有較明顯的相關性，因此應明確病灶的分型、炎癥表現等手術前提[23-25]。應注意的是：①結核病灶治療和診斷時，應考慮結核菌的培養和藥敏試驗，再根據結果選用四聯以上抗癆藥物聯合應用。術后應堅持正規抗癆治療半年至1年。②傷口應用無菌紗布棉墊敷藥, 加壓要適度, 過松, 易留殘腔；過緊, 易使皮膚壞死，一般加壓包扎到3周左右。術后1 周，創口肉芽組織逐漸成熟, 愈合傷口的堅固性增強, 此時打開敷料查看切口, 出現腔隙或積液的幾率較小[14]。查看過程中若發現有滲液積聚，應立即在無菌條件下進行穿刺抽液，再進行加壓包扎[26]。

4 結論

在治療復發性胸壁結核患者的過程中，手術治療能夠徹底清除病灶，如果切口延期愈合可選擇再手術治療，并合理采用抗感染及抗癆處理，以提高患者的治療效果和生活質量。