高頻超聲評估膝關節鏡滑膜病變切除術后的價值*

羅綺雯 陳國強 張紅衛 黎志峰 郭冬梅 余旸弢 林嘉鴻 馬綺文 梁燕芳

(佛山市第一人民醫院風濕免疫科，廣東 佛山 528000)

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis ，RA)是一種以滑膜增生及關節進行性破壞為特征的關節炎，若未能及時有效地控制滑膜炎病情，將侵蝕肌腱、軟骨甚至骨組織，可導致關節增生、畸形、間隙狹窄甚至功能喪失，具有較高的致殘率[1]。滑膜炎的評估對臨床RA病情活動及治療反應的監測具有重要意義。核磁共振(MRI)可清晰顯示RA 膝關節的滑膜增生及血管翳形成、關節軟骨破壞、骨質受侵、關節囊積液等，為臨床了解RA提供了較有效的影像學方法。但由于檢查費用高、檢查過程復雜以及某些禁忌癥存在，MRI不能作為一項常規檢查[2]。由于超聲的高分辨力、無創、無放射性、操作簡便快捷、短期內可以重復檢查對比術前術后滑膜變化、費用相對低廉等優勢，目前已經成為RA病情判斷及隨訪的首選方法[3]。然而國內較多的應用是超聲對膝關節病變的診斷，或根據患者臨床癥狀或骨、軟骨的影像學改變來進行手術療效分析，而針對手術的直接對象滑膜，卻很少開展超聲的量化評估，尤其關節手術前后超聲的動態量化評估鮮有報道。因此，本文探討應用高頻超聲于膝關節鏡滑膜病變及滑膜切除術后評估病情轉歸的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經我院倫理委員會審批，并在患者及家屬知情同意且簽訂知情同意書的條件下進行。納入標準：①符合2010年ACR/EULAR修訂的RA分類標準[4]。②主訴系單側關節腫脹疼痛，保守治療半年無效。③影像學改變：MRI明確滑膜炎；B超檢查提示膝關節滑膜增生2～3級的患者(周圍組織如肌腱、骨質破壞無～中度)。④膝關節平片顯示關節間隙無明顯狹窄(平片Larson分期0～2期) 。排除標準：①非RA引起的滑膜炎。②嚴重器官病變不能耐受手術者。③急性感染或惡性腫瘤。④對相關藥物過敏者。⑤血肌酐≥2.0 mg/dl，肝功能≥2倍正常上限。⑥體內金屬物留存、幽閉恐懼癥等，導致無法進行MRI檢查者。根據以上標準，選取2017年1月～2018年2月年60例在我院經超聲和MRI檢查并行膝關節手術聯用DMARDs口服藥物者作為對象，其中男性12例，女性18例，年齡30～50歲，平均年齡(40.13±4.29)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 高頻彩色多普勒超聲選用Philips HD15 、GeVoluson V730、 Acuson512，探頭頻率5～12MHz?；颊叻謩e于仰臥位腹側和側面掃描、俯臥位背側掃描、膝關節中立位掃描，觀察髕上囊和股四頭肌腱、透明軟骨及股骨關節軟骨、相關韌帶及半月板等。

1.2.2 MRI檢查 MRI設備為Gyroscan Intera 1.0T(由PHLIPS公司提供)。正交選用頸線圈，對矢狀面及橫斷面選用自旋回波序列掃描。T1加權的TR/TE在矢狀面為450/15ms，T2加權的TR/TE在矢狀面及橫斷面為3500/110ms，設定層厚為5mm，間距為0.5mm，磁場強度為0.35 Tesla，進行病變膝關節掃描。

1.2.3 ESR、CRP、CCP、RF檢測 采集靜脈血，離心獲得血清；ESR采用魏氏法檢測；CRP采用乳膠增強免疫比濁法；CCP采用ELISA法；RF采用乳膠凝集法。記錄各檢查結果。

1.3 觀察指標

1.3.1 軟骨病變 MRI檢查結果由2名副主任醫師進行評定，分為：0級，MRI顯示關節軟骨信號均勻，厚度正常，關節軟骨表明光整；Ⅰ級，關節軟骨厚度增加，部分軟骨信號降低，關節軟骨表面光整；Ⅱ級，關節軟骨局部形態不規則、表面毛糙，軟骨厚度未見明顯改變；Ⅲ級，關節軟骨厚度不均勻改變；Ⅳ級，關節軟骨局部缺損，骨質部分暴露。超聲檢查結果由2名副主任醫師進行評定，分為：0級，軟骨光滑表面與軟骨下骨質面之間的接近無回聲區；Ⅰ級，局部關節軟骨厚度增加，軟骨回聲增多，軟骨表面尚光整；Ⅱ級，關節軟骨局部形態不規則、表面毛糙，軟骨厚度未見明顯變??；Ⅲ級，關節軟骨厚度不均勻改變；Ⅳ級，關節軟骨局部缺損，部分骨質暴露。

1.3.2 滑膜厚度測量 于治療前及治療后1、3、6、14個月使用高頻超聲及MRI進行滑膜厚度測量。

1.3.3 病情評估 于治療前及治療后1、3、6、14個月檢查ESR、CRP、RF、CCP水平， 行VAS評分和Lysholm 膝關節功能評分[5]。

1.3.4 相關性評定 高頻超聲測量滑膜厚度數值的變化與臨床觀測及實驗室指標進行相關性分析。

2 結果

2.1 高頻超聲與MRI對RA患者軟骨病變的分期結果比較 術前高頻超聲與MRI對RA患者軟骨病變分期結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 高頻超聲與MRI對RA患者軟骨病變的分期結果比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of the results of high frequency ultrasound and MRI in the staging of cartilage lesions in RA patients

2.2 兩種檢查方法對治療前后滑膜厚度測量結果比較 治療前及治療后6、14個月比較差異無統計學意義(P>0.05)；而在治療后1、3個月比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonoftheresultsofthemeasurementofthethicknessofthesynovialmembranebeforeandaftertreatmentwithtwomethodsofexamination

診斷方法n治療前治療后1個月3個月6個月14個月高頻超聲605.30±0.302.14±0.152.26±0.162.91±0.193.06±0.20MRI檢查605.23±0.342.20±0.102.39±0.132.98±0.173.10±0.17t2.93154.14243.59473.05012.2539P0.07260.04140.04850.06120.0871

2.3 治療前后相關指標檢測結果比較 治療后患者ESR、CRP、CCP水平、VAS評分及RF陽性率均低于治療前(P<0.05)；治療后Lysholm 膝關節功能評分明顯優于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 患者治療前后相關指標檢測結果比較Table 3 The related indexes before and after treatment

注：與治療前相比，①P<0.05，②P<0.05

2.4 高頻超聲測量數值變化與其他測量指標的相關性分析 高頻超聲測量滑膜厚度變化與ESR、RF陽性率、CCP呈正相關(P<0.05)；高頻超聲測量滑膜厚度與Lysholm 膝關節功能評分呈負相關(P<0.05)；高頻超聲測量滑膜厚度與CRP、VAS評分無相關性(P>0.05)，見表4。

2.5 不同膝關節滑膜厚度與臨床指標的關系 ESR、CCP、VAS評分隨滑膜厚度增高而增高，Lysholm 膝關節功能評分隨滑膜厚度增高而降低(P<0.05)；治療后6個月，滑膜厚度低的患者ESR、CCP、VAS評分較低，Lysholm 膝關節功能評分較高(P<0.05)，見表5。

表4高頻超聲測量滑膜厚度變化與其他測量指標的相關性分析

Table4Correlationanalysisbetweenthechangesofthethicknessofthesynovialmembraneandothermeasurementindexesbyhighfrequencyultrasound

指標rP滑膜厚度1.0670.051ESR0.6620.044CRP0.5470.056RF陽性率0.7750.033CCP0.6130.047VAS評分0.4410.065Lysholm 膝關節功能評分-0.6520.043

3 討論

類風濕關節炎(RA)在我國的患病率為0.2%～0.4%，具有較高的致殘率[6]。研究發現，RA發病與遺傳、感染、性激素等有一定關系，可通過自身抗原的出現、免疫應答和免疫調節異常等多種途徑使體內自身反應性T、B細胞異常激活所致[7]。RA的病理主要有滑膜襯里細胞增生、間質大量炎性細胞浸潤，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等[8]。既往RA的診斷依賴X線檢查，但X 線檢查并不能全面地評估RA 的臨床狀態，尤其不能表明是否有滑膜炎的存在。核磁共振可清晰顯示RA膝關節的滑膜增生及血管翳形成等情況，但因檢查費用貴及某些禁忌癥，不能作為一項常規檢查。關節鏡作為一種直觀的診斷技術，被視為滑膜炎診斷的“金標準”，能在不影響自然解剖條件下，進行膝關節病變的診斷和手術處理，但屬有創檢查方法，亦不能作為常規復查項目[9-10]。在美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)2010年發布的RA新分類標準中，首次將超聲列為判斷滑膜炎的方法[11]。本研究結果顯示，高頻超聲與MRI檢查對術前膝關節軟骨病情評估無顯著差異(P>0.05)，說明高頻超聲應用于術前膝關節軟骨病情評估具有重要意義。

表5 不同膝關節滑膜厚度與臨床指標的關系Table 5 The relationship between the thickness of the knee joint synovium and the clinical index

注：與治療前相比，①P<0.05，②P<0.05；與治療后滑膜厚度>4.3mm 相比，③P<0.05;與治療后滑膜厚度4.30～2.40mm相比，④P<0.05

臨床研究發現[12-13]，多數RA患者所接受的規范化改善病情抗風濕藥物(DMARDs)治療，能抑制與免疫反應有關細胞的增殖和功能，降低抗體免疫反應，可以部分達到控制RA病情和延緩關節破壞的作用。但藥物治療不能完全阻止關節疾病的進程，而滑膜病變則被認為是關節破壞的元兇。膝關節為RA最常累及的關節之一，其內滑膜約占人體總滑膜量的50%以上[14]。膝關節鏡下滑膜切除術能夠緩解關節的疼痛和腫脹，并在一定程度上改善全身癥狀[15]；雖然臨床中一些指標對與膝關節病變診斷具有一定意義，但存在一定的主觀性或不能更準確地顯示治療前后病變部位滑膜炎癥活動情況。高頻超聲檢測對滑膜增生的程度、關節腔積液、PDUS等與臨床及實驗室檢測結果間有顯著的相關性，能一定程度上反映RA病情的活動性，可作為一種簡單有效地評價病情活動性方法[16]。本研究中，參照Hartung 等[17]與 Szkudlarek等[18]的方法進行了一系列超聲測量RA滑膜的研究，結果顯示在治療前及治療后6、14個月，超聲與MRI對滑膜厚度的測量比較差異無統計學意義(P>0.05)；而在治療后1、3個月，超聲檢測低于MRI檢測(P>0.05)；治療1個月與3個月后結果與文獻報道不符，可能與本研究納入病例較少有關，需要后續增加樣本量進一步研究；但高頻超聲屬于無創檢查，操作更為方便，可作為臨床首診檢查。

DMARDs是傳統治療RA滑膜炎的口服藥物，關節鏡可對滑膜組織進行切除治療。本研究通過對RA患者DMARDs口服藥物聯合關節鏡手術前后膝關節內滑膜測量值和其他臨床及實驗室指標進行比較分析，發現高頻超聲測量滑膜厚度與ESR、RF陽性率、CCP呈正相關，與Lysholm 膝關節功能評分呈負相關，而與CRP、VAS評分無明顯相關性；滑膜厚度低的患者ESR、CCP、VAS評分較低，而Lysholm 膝關節功能評分較高，說明高頻超聲對類風濕關節炎患者膝關節滑膜動態監測具有重要價值，能夠為RA的手術療效評估提供新的檢測手段。

4 結論

高頻超聲對RA患者膝關節情況具有較好地評估效果，對評估預后也具有重要意義，且簡便、快速、動態顯示RA 膝關節的滑膜增生等情況，可在臨床推廣應用。