低劑量CT顱腦灌注掃描在缺血性腦卒中的診斷價值*

王志剛 伍兵 莊宇 張箐 楊燕

(1.四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041; 2.成都雙楠醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

缺血性卒中是臨床上的常見病,多發(fā)病，近幾年呈現出一定的年輕化傾向。相關調查顯示，在拉丁美洲和發(fā)展中國家,中風死亡率持續(xù)上升，而在發(fā)達國家中風死亡率有所下降[1]，已成為全球第一大致殘病因，致死率也居全球第二[2]，如何及早地診治并降低致殘率和致死率是相關學科的關注焦點。本文以2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南為標準，結合臨床病歷，分析低劑量CT灌注的臨床價值，旨在探討低劑量頭顱CT灌注掃描對缺血性腦卒中的敏感性及特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月～2016年7月四川大學華西醫(yī)院臨床擬診腦血管意外，行腦卒中CT掃描(包括CT平掃、CTA及CTP)并以疑似腦梗塞住院治療的218例患者的臨床資料，其中男性132例，女性86例，年齡17～91歲，平均(64.39±15.14)歲。主要臨床表現為不同程度感覺運動障礙，口角歪斜，言語不利，眩暈伴惡心，嘔吐及病理征陽性等。

1.2 掃描方法與數據處理

1.2.1 掃描方法與參數 采用Somatom Definition Flash雙源CT平掃：掃描范圍：后顱窩至顱頂；掃描方向：頭先進，以顱底至頭頂連續(xù)掃描；掃描參數：管電壓100kV，使用自動管電流調制技術354～498 mAs，矩陣512×512，層厚10mm。頭顱CT灌注：掃描范圍：頭先進，以顱底至頭頂連續(xù)掃描100mm；掃描參數為管電壓70kV，管電流150 mAs。經肘前靜脈使用高壓注射器以5ml/s速度注入優(yōu)維顯50 ml，對比劑注射完畢后再以5ml/s 的速度注入20 ml生理鹽水。掃描時間分辨率為1.5s，總共掃描29次，矩陣512×512，層厚5 mm，球管旋轉時間0.28 s，準直器選擇32.0mm×1.2 mm。

1.2.2 灌注數據處理 使用西門子后處理工作站[Syngo MMWP(VE40A)， Siemens Healthcare]，獲取大腦前、中、后動脈及交界區(qū)域血流量灌注圖(CBF)、血容量灌注圖(CBV)、平均通過時間灌注圖(MTT)及峰值時間(TTP)等定量參數的偽彩圖,見圖1，獲得確定梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)，多點測量參數平均值，并以相同方法取得相應對照區(qū)參數值，并進行定量分析。

圖1 A血流量灌注圖(CBF)、B血容量灌注圖(CBV)、C峰值時間(TTP)及D平均通過時間灌注圖(MTT)的偽彩圖Figure 1 Pseudo color map of CBF, CBV, MTT and TTP注：CTP診斷右側顳頂葉急性腦梗塞，邊緣尚存少許缺血半暗帶

1.2.3 輻射劑量評價 利用西門子雙源 CT設備自帶輻射評估軟件，在PACS工作站資料欄中記錄檢查后接受的輻射劑量。記錄的輻射參數值包括容積CT劑量指數CTDIvol(mGy)及劑量長度乘積DLP(mGy*cm)，根據公式 E=DLP×K計算出兩組患者的吸收劑量，單位為mSv，其中E為吸收劑量，K為組織權重因子(成人顱腦為0.0023)。

1.3 統計學分析 利用 SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析,低劑量頭顱CTP對缺血性腦卒中與臨床的差異采用配對2檢驗，對頭顱CTP診斷為急性缺血梗塞灶患者的CBF、CBV、MTT、TTP參數行配對t檢驗，診斷學缺血半暗帶區(qū)域的CBF、CBV、MTT、TTP參數用表示，對梗死區(qū)與對側及缺血半暗帶與對側的比較行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輻射劑量 CT灌注劑量比常規(guī)平掃劑量高2.1倍，見表1。

表1 NECT與CTP掃描參數及輻射劑量Table 1 NECT and CTP scanning parameters and radiation dose

注： 有效劑量(E)=DLP×K,其中K=0.0023

2.2 以中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》為標準，共納入218例患者，低劑量腦卒中CTP影像報告診斷為缺血、梗塞灶并與臨床診斷一致的151例，急性腦梗塞113例，其中有67例發(fā)現半暗帶；影像報告診斷為缺血灶，臨床表現為陰性的11例，其中顱內感染2例，高血壓腦病4例，腔隙性腦梗塞與本次發(fā)病不一致5例；影像報告與臨床診斷均未考慮缺血性腦卒中的34例，分別表現為眩暈、椎基底動脈供血不足、血管源性頭痛等；CTP未見缺血性腦卒中表現，而臨床診斷為缺血性腦卒中22例，其中3例患者行溶栓治療，2例手術取栓治療，2例未溶栓但引入腦梗塞臨床路徑治療好轉出院，2例為腔隙性梗塞灶，5例患者行24h DWI檢查為陽性，1例為19d前的DWI證實，7例患者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作,見表2。

表2 CTP診斷與臨床診斷結果分析(n)Table 2 Analysis of CTP diagnosis and clinical diagnosis

2.3 對影像診斷為急性缺血梗塞灶的CTP參數CBF、CBV、MTT及TTP與對照區(qū)參數比較，差異亦有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 對影像診斷為急性缺血梗塞，同時伴有缺血半暗帶的CTP參數CBF、CBV、MTT及TTP與對照區(qū)參數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 CTP患側與對側參數比較Table 3 Comparative of CTP parameters. Of the ipsilateral and contralateral

表4 CTP缺血半暗帶與對側參數比較Table 4 Comparative of CTP parameters. Of the semi-dark band and contralateral

3 討論

3.1 CT輻射劑量 在1990年由Naidich等人[3]率先提出低劑量CT(Low-Dose CT)掃描的概念，主要通過對掃描參數進行特定的限制,達到減少人體輻射劑量的目的。2009年，美國FDA指出“在臨床CT檢查中盡可能避免不必要的輻射照射，利用適當地采集參數，讓獲益大于其輻射危險”[4]，《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》也指出，實踐的正當化及最優(yōu)化，實施醫(yī)療照射要用最小的代價使必要的照射保持在可以合理達到的最低水平[5]。目前SAFIRE有臨床認為是表現最好的迭代重建技術[6]，Morhard D團隊研究發(fā)現，在顱腦掃描時SAFIRE技術能將CTDIvol值降為常規(guī)掃描的1/3～1/2，最低為24.3 mGy[7]。本研究使用管電壓70 kV，采用西門子最新的管電壓技術，是現有CT中管電壓最低的[8]，低電流為150 mAs，是李真林教授[9]在臨床實踐中得出的本機最合適的值。有研究發(fā)現，CT 顱腦灌注檢查的輻射劑量是普通CT平掃的6.7倍[10]，本研究發(fā)現灌注掃描僅為平掃的2.1倍。

3.2 CT灌注掃描 近幾年，不少學者在低劑量CT灌注掃描做著不同的研究[11-12]。作為一種功能性成像技術在急性腦梗塞診斷中應用越來越廣泛，因其具有經濟實用性，設備要求簡單,操作方便,掃描及成像速度快,重復性好，創(chuàng)傷小，易于推廣等優(yōu)勢。Reichenbach等[13]研究發(fā)現，缺血性腦卒中患者CT灌注約93%發(fā)生改變比形態(tài)學早；Mayer等[14]發(fā)現，CTP最早可在30min后顯示病灶。而另一方面隨著相關技術的發(fā)展，多排螺旋CT只需增加相應的軟件，均可完成多模式CT(結合普通CT平掃、CTA和CTP)的掃描，這種一站式方法在時間上比普通CT掃描多不到幾分鐘，也不會耽誤患者的溶栓治療，通過一次對比劑注射，獲得頭部平掃、頭顱CTA及全腦灌注圖像，既能通過血流動力學改變獲取相應腦組織血流信息，又能準確把握血管狹窄部位和狹窄程度，為及時獲取患者腦組織梗死部位、范圍和程度提供準確影像學信息，指導臨床治療方向等。

中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》為最新版本，在臨床上使用廣泛，用于對CTP的檢驗有較高的應用價值和可操作性，本研究以此版本為標準。本研究的敏感性為87.3%，特異性為75.6%。以MRI為標準的黎佩君[15]研究數據為敏感性77.3%，特異性100%及Teksam等[16]研究數據為敏感性93%，特異性98%，楊欣[17]以臨床結合影像隨訪為標準的研究數據為敏感性80.8%，特異性92.3%，楊天昊[18]以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》為標準得出敏感性81.6%，特異性為90.3%。從CTP的敏感性可以看出，本研究處于中上水平，對病灶有較高的敏感性，說明漏診的可能性較小；但由于CT本身的限制對圖像有干擾[19]，對于病灶發(fā)生在小腦、腦干區(qū)域或病灶范圍較小，部分病灶CTP可表現為陰性。

腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)和達峰時間(TTP)可以反映腦部血流狀況，能為臨床診治提供相應的影像學資料，是CTP常用的參數，缺血半暗帶作為動態(tài)病理生理過程，由可逆組織細胞組成[20]，短時間內恢復血供可修復，能快速準確地發(fā)現半暗帶并及時地搶救，一直是臨床關注的焦點。本研究中，梗塞區(qū)病灶與對側比較，CBF、CBV、TTP及MTT均有明顯差異(P<0.05)，半暗帶區(qū)病灶與對側比較，CBF、TTP及MTT亦有明顯差異(P<0.05)，CBV與對側比較無明顯差異(P>0.05)，與國內外學者研究一致[21-22]。對急性腦梗塞的診斷，本研究發(fā)現敏感性最高的為MTT，與國內外學者的研究[21-22]MTT為腦灌注損傷的較敏感指標一致。考慮因為腦灌注壓降低，在血管擴張而血流量不變的情況下，血流通過的平均時間必定延長。

4 結論

顱腦CT灌注掃描利用適當地采集參數，有較低的輻射劑量，有效劑量在安全范圍內。在能接受的輻射劑量范圍內，結合臨床及顱腦CTP掃描具有較高的診斷實用性，既能夠給臨床醫(yī)生帶來有效的證據，也能給治療帶來很大的信心。