二維超聲檢測孕16～40周胎兒膽囊大小參考值范圍*

胡祎 黃麗瓊 馬曉娟 程印蓉 徐蓮 羅瑜 馮夢娟

(成都市第一人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

超聲檢查已成為胎兒畸形產前篩查的重要及首要方式，能夠實時動態(tài)觀察胎兒各時期結構發(fā)育情況，對胎兒畸形產前診斷有極其重要的臨床價值。膽道系統(tǒng)的發(fā)育尚未納入胎兒產前超聲篩查標準化評估內容，國內外關于胎兒膽道系統(tǒng)超聲檢測的相關研究報道較少。本研究旨在通過觀察分析孕13～40周胎兒膽囊顯示率及孕16～40周胎兒膽囊二維測值，建立該地區(qū)胎兒膽囊大小與其相應孕周的相關方程以及正常參考值范圍，為胎兒膽系發(fā)育評估及膽系先天性疾病診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2014年12月～2017年8月于成都市第一人民醫(yī)院行常規(guī)產前篩查的721例13～40周的胎兒為研究對象，孕婦年齡18～35歲，平均年齡26.5歲。入選標準：①孕婦在成都生活時間≥5年。②孕前月經規(guī)則，自然受孕。③孕婦無全身性相關疾病，如甲減、糖尿病、高血壓等。④單胎，Ⅲ級超聲產前篩查未見明顯畸形。⑤胎兒生物學測值與孕周相對應，排除胎兒宮內生長受限或巨大兒。⑥產后胎兒未見明顯異常。

1.2 儀器與方法 采用三星麥迪遜V20、V30彩色多普勒超聲儀，頻率為3.5～5.0MHz的腹部容積探頭。孕婦取仰臥，掃查胎兒上腹部橫切面，脊柱位于以3點鐘或9點鐘方向，采集時圖像清晰，無骨性結構干擾，胎兒膽囊位于胃泡右側，臍靜脈呈U型包繞膽囊，轉換探頭使胎兒膽囊顯示最大矢狀切面，同時將圖像放大，使膽囊占據圖像的1/5左右，測量縱徑及前后徑，縱徑測量方法為膽囊頸部至膽囊底部最大內內徑，前后徑為垂直于縱徑的最大內徑測值，見圖1，每例膽囊測量3次，取其平均值為最終測值。

圖1 胎兒膽囊標準測量方法Figure 1 Standard measurement method for fetal gallbladder注：①、④胎兒膽囊縱徑標準測量方法；②、⑤胎兒膽囊前后徑標準測量方法；③、⑥胎兒膽囊血流圖

2 結果

2.1 不同孕周階段胎兒膽囊的顯示情況 本研究經腹超聲探查最早可在13周顯示出胎兒膽囊，見圖2，但顯示率極低，僅為6.25%(1/16例)；孕14周的胎兒膽囊顯示率為36.36%(4/11例)；孕15周的胎兒膽囊顯示率為50%(5/10例)；16～40周胎兒的膽囊顯示率均達90%以上，最高可達100%。隨著孕周增長，中孕期胎兒膽囊顯示率達到高峰，至晚孕期，因胎兒吞咽羊水，膽囊收縮，引起胎兒膽囊顯示率有所下降，見圖3。

圖2 13+2周胎兒膽囊Figure 2 The fetal gallbladder of pregnant 13+2 weeks注：⑦孕13+2周胎兒聲像圖；⑧胎兒膽囊二維圖，顯示了膽囊與肝臟、胃泡的關系；⑨為胎兒膽囊血流圖

圖3 胎兒膽囊隨孕周顯示率下降Figure 3 Fetal gallbladder display rate decreases with gestational week

注：⑩孕24+3周的胎兒膽囊顯示；為37周該胎兒膽囊切面聲像圖，未見膽囊顯示；該胎兒1h后胎兒膽囊二維圖，顯示了收縮膽囊的膽囊，膽囊內充滿點狀細密的稍強回聲，最大直徑3.5mm，該患者隨后1周后復查，顯示結果仍與上一次相同，囑患者產后復查，超聲提示膽囊內點狀強回聲；考慮新生兒膽囊結石

表 1 孕13～40周胎兒膽囊顯示情況Table 1 Fetal gallbladder display rate 13-40 weeks gestation

2.2 二維超聲測量胎兒膽囊大小與孕周的相關性 本研究共納入721例胎兒，觀察胎兒膽囊顯示情況，對于未能顯示胎兒膽囊者，未納入測量范圍，納入能清晰顯示胎兒膽囊的共計684例，孕周范圍為孕16～40周。測量清晰顯示的684例胎兒的膽囊二維徑線測值，利用線性回歸方程分析胎兒膽囊二維大小與其相應孕周的關系，以孕周為自變量(X)，膽囊縱徑、前后徑為因變量(Y)行曲線擬合，結果顯示，胎兒膽囊縱徑及前后徑與孕周呈線性相關，胎兒膽囊大小隨孕周增加呈不同程度的增加，其中縱徑較前后徑明顯，得出相關方程：縱徑：Y=0.347X+12.481 (X=孕周，Y=膽囊長徑)，P<0.01，R2=0.092，見圖4；前后徑：Y=0.056X+3.222(X=孕周，Y=膽囊前后徑)，P<0.01，R2=0.043，見圖5。

圖4 胎兒膽囊縱徑與孕周相關曲線圖

Figure 4 The correlation curve of Fetal gallbladder longitudinal diameter at gestational weeks

圖5 胎兒膽囊前后徑與孕周相關曲線圖

Figure5Thecorrelationcurveoffetalgallbladderanteroposteriordiameteratgestationalweeks

Table2TheNormal2Dreferencerangeoffetalgallbladderat16～40weeksgestational

孕周n縱徑(mm)前后徑(mm)16137.30±1.372.01±0.23171414.32±4.374.37±0.79181517.42±5.723.90±0.91191615.23±6.035.40±4.34201620.63±5.234.36±1.04211620.73±6.354.78±2.07221921.02±5.274.83±2.55235520.89±5.894.20±1.122411921.55±5.314.45±1.01253821.67±4.404.65±1.34263922.31±5.244.85±1.42272522.47±7.034.52±1.32281923.27±6.454.83±1.14291923.90±4.974.76±1.89307523.63±5.935.42±1.53311924.53±6.695.56±1.55321924.81±5.425.00±0.87331324.03±5.075.26±1.06341425.52±3.515.82±1.08351825.60±3.996.58±1.20362925.48±8.244.77±1.60373025.12±6.604.69±1.92381125.60±7.345.12±1.56392125.85±8.145.74±1.98401226.79±6.604.87±1.97

3 討論

3.1 超聲對胎兒膽囊是否顯示的觀察 胚胎發(fā)育的第12周起，膽囊開始腔化，肝細胞分泌膽汁，孕13周時膽汁經膽管輸入十二指腸[1]，因此13周以后超聲便可觀察到胎兒膽囊。Bronshtein等[2]的研究顯示,胎兒膽囊異常的發(fā)生率為1.7‰，Chan等[3]的研究顯示正常胎兒超聲檢查均可發(fā)現(xiàn)膽囊，不能顯示膽囊胎兒膽系則可發(fā)育異常。Shen等[4]人認為，孕14周后僅少數胎兒超聲檢查未能顯示膽囊，在1～2周后的隨訪復查中若仍未顯示胎兒膽囊，應診斷胎兒膽囊未顯示，胎兒膽囊未顯示相關的疾病包括膽囊囊性纖維化、非整倍體、膽囊發(fā)育不良及膽道閉鎖等[5-6]。國外學者認為[7-8]，對胎兒膽囊未顯示的病例建議行羊水穿刺檢測羊水中消化酶，并行膽囊囊性纖維化基因分析，排除膽道閉鎖和先天性膽囊囊性纖維化。

在本研究中發(fā)現(xiàn)初次檢查過程中膽囊未顯示時，可能與孕周過小、骨性結構骨化，吞食羊水導致膽囊收縮、體位等因素有關，對此類病例在隨后觀察中均可顯示。胎兒膽囊一直未顯示者，則需警惕先天性膽囊缺如、囊性纖維化的可能，需結合羊水穿刺及染色體等相關性檢查確認。

本研究認為，對胎兒膽囊顯示的觀察具有重要意義：①能對單一膽道發(fā)育異常進行產前診斷。②對未顯示膽囊者，可認是存在染色體異常的產前診斷的軟指標，對排除染色體相關疾病有輔助作用。因此，對胎兒膽囊未顯示的病例需進一步排除其他系統(tǒng)畸形或累計觀察存在染色體異常畸形篩查的軟指標，來評估胎兒染色體異常的風險，對于僅表現(xiàn)為胎兒膽囊未顯示者，應短期內隨訪。

3.2 超聲對胎兒膽囊顯示率的觀察 2003年，韓國進行了一項大樣本研究[9]，該文獻報道，經腹部超聲檢查孕12～16周的顯示率為31.4%，中孕期及晚孕早期經腹部超聲檢查胎兒膽囊顯示率>90%。本研究經腹超聲探查顯示率結果與韓國大樣本研究差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究中胎兒膽囊顯示率的結果說明該樣本的顯示率符合正常水平，亦能夠說明本研究樣本中該地區(qū)胎兒膽囊發(fā)育情況符合相應孕周要求，未出現(xiàn)地域性胎兒膽囊發(fā)育異常的情況。同時胎兒膽囊顯示率為該地區(qū)胎兒膽系發(fā)育情況提供了統(tǒng)計學指標，但仍需擴大因樣本量以及加入多中心研究。

3.3 超聲觀察胎兒膽囊內部結構的重要性 近年來，隨著超聲技術規(guī)范化標準的制定，尤其是產科標準切面的制定，國內外關于胎兒膽系發(fā)育異常的報道逐漸增多，如妊娠期膽囊內強回聲[10-12]、雙膽囊[13]、膽囊發(fā)育不全或缺如、先天性膽總管囊腫等[14]。因此產前對胎兒膽囊的形態(tài)、囊內結構及其周邊結構的觀察非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)，產前超聲提示膽囊過大或過小，胎兒患染色體疾病的風險增高[15—16]。

本研究中僅有1例胎兒孕中期顯示胎兒膽囊，晚孕期行常規(guī)超聲檢查時，膽囊未顯示。后隨訪觀察，膽囊呈收縮狀態(tài)，囊內可見點狀細密稍強回聲充填，孕晚期每周動態(tài)隨訪觀察，胎兒膽囊仍處于收縮狀態(tài)，囊內點狀細密稍強回聲未見消失，測值未見明顯變化。新生兒行超聲檢查，提示膽囊內稍強回聲，考慮新生兒膽囊結石。

胎兒發(fā)育為動態(tài)發(fā)展過程，不能僅依靠某次檢查則忽略其后的動態(tài)觀察，尤其是可由代謝引起的疾病，如膽囊結石等。不僅如此，動態(tài)觀察可對先天性膽道疾病發(fā)展提供新的證據，對其預后進行評估，尤其是能排除膽系異常所導致的不良妊娠結局。

3.4 超聲二維測量胎兒膽囊大小評估膽囊發(fā)育的重要性 1994年，Goldstein等[17]人對13周至足月兒的膽囊徑線進行測量，計算出相應孕周胎兒膽囊二維徑線的參考值范圍；2003年，韓國學者納入孕16～34周的大樣本研究[9]，國內王睿婕等[18]也有類似研究。

目前國內對于胎兒膽囊的篩查無明確標準，國外已經建立了胎兒膽囊測值與相應孕周的正常參考值。本研究納入范圍涵蓋超過以往學者納入范圍，得出了孕16～40周胎兒膽囊二維徑線的參考值，對評估此孕周范圍胎兒膽囊發(fā)育情況提供了量化標準，當其他生物學測量提示異常時，可將膽囊測值加入評估范疇，為產前檢查提供評估胎兒生長發(fā)育的新指標。

本研究將結果與國外學者結果進行對比，認為胎兒膽囊發(fā)育與種族、地域無明顯相關性，但因本研究受醫(yī)院孕婦產檢時間等原因影響導致樣本量不均衡，納入樣本量較小，且未納入多中心研究，未能完全排除其中的差異性，因此仍需進一步的研究。

有學者認為[19]，產前超聲提示膽囊異常增大，染色體檢查可為表現(xiàn)13-三體綜合征或母子Rh因子不合，評估膽囊增大的方式為該孕周對應的膽囊最大切面測量的縱徑和前后徑大于相同孕周2倍標準差，本研究建立的孕16～40周胎兒膽囊二維測值正常參考范圍將有助于估測不同孕周膽囊的縱徑、前后徑是否偏離正常范圍，為診斷胎兒膽囊大小是否異常提供了量化標準。

膽囊為形態(tài)多變的空腔臟器，二維參數難以準確地對其進行評估，容積測量更具有說服力。近年來研發(fā)的XI-VOCAL容積測量技術，具有可重復性、準確性高等的特點，適合臨床計算相關空腔臟器的容積[20-24],本研究對以上胎兒膽囊均行容積采集。本研究將通過胎兒容積測量數據統(tǒng)計，進一步探索胎兒膽囊在發(fā)育過程中的重要意義。

4 結論

本研究獲得了成都地區(qū)13～40周胎兒膽囊的顯示率及16～40周胎兒膽囊二維測值的參考值范圍，對膽囊大小發(fā)育情況提供了量化指標，為胎兒生長發(fā)育提供了新指標，同時還為妊娠期存在染色體異常可能提供了新的證據，對進一步評估是否存在其他發(fā)育異常有著重要的臨床價值。