醫(yī)保基金監(jiān)管問題分析

牛玲

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是一個(gè)世界性課題，它關(guān)系著廣大參保人員的生命健康權(quán)利和財(cái)產(chǎn)使用權(quán)利能夠得到切實(shí)保障，同時(shí)它也關(guān)系著社會(huì)醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展乃至社會(huì)的穩(wěn)定。近些年，在我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革不斷深入的當(dāng)下，存在著一些亟待解決的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的問題，嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金的安全，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革以及相關(guān)學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)課題。基于此，本文從醫(yī)保基金監(jiān)管的價(jià)值論斷出發(fā)，分析了當(dāng)前我國醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題，在此基礎(chǔ)上，提出了醫(yī)保基金監(jiān)管的優(yōu)化策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保基金；監(jiān)管；問題；策略

課題：本文為河北省人力資源社會(huì)保障課題，名稱：醫(yī)保基金監(jiān)管問題研究，編號(hào)：JRS-2017-209。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是指國家為保障人體的基本醫(yī)療，由專門的醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)按照國家相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，向個(gè)人所在單位以及個(gè)人籌集用于個(gè)人身體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其他形式的社會(huì)保險(xiǎn)基金不同，它支付的前提條件是疾病發(fā)生和參保人員接受診療，醫(yī)療市場(chǎng)資源決定供給、供給決定需求的特殊性以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的間接性。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在特殊供需理論和參保人利益不相關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)驅(qū)利心理的影響下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管勢(shì)在必行，由此進(jìn)行醫(yī)保基金監(jiān)管問題的研究具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

一、醫(yī)保基金監(jiān)管問題解析

我國醫(yī)保基金監(jiān)管的問題既是時(shí)代發(fā)展和社會(huì)醫(yī)保體制變革的問題，同時(shí)也我國醫(yī)保基金監(jiān)管體制不健全的問題，具體來說，我國醫(yī)保基金監(jiān)管問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管的法律制度有待進(jìn)一步完善

我國是推行法治的國家，沒有法律法規(guī)的基礎(chǔ)建設(shè)，再好的制度和再好的改革初衷都會(huì)付之東流，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題首先來說是我國當(dāng)前在相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)問題，其主要體現(xiàn)為醫(yī)保基金監(jiān)管立法層次過低、監(jiān)管范圍有限并且在法律執(zhí)行上缺乏可操作性。與此同時(shí)，即便有相關(guān)法律規(guī)定，但是整體在法律效應(yīng)和依法落實(shí)上存在著約束力不高，法律保障體系不健全的問題。

（二）碎片化的醫(yī)保基金監(jiān)管模式的缺陷

我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題在監(jiān)管管理模式上呈現(xiàn)出碎片化的特征，即橫向主管部門之間的分割管理以及縱向上中央和地方分割管理的局面。從橫向分裂管理來說，我國醫(yī)保監(jiān)管組織體系下監(jiān)管主體太多，并且各個(gè)監(jiān)管體系之間沒有明確的權(quán)責(zé)分工，這很容易在交集管理過程中出現(xiàn)推諉、不作為的管理心理和管理行為。在縱向中央地方關(guān)系上，2011年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》中規(guī)定了我國醫(yī)保基金統(tǒng)籌級(jí)別都是省級(jí)以上，但是在現(xiàn)實(shí)中我國醫(yī)保基金基本上實(shí)行的是縣市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次太低造成的管理分散，一方面不利于發(fā)揮保險(xiǎn)本身風(fēng)險(xiǎn)公擔(dān)能力，另一方面也加大了管理成本和基金運(yùn)作的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）我國醫(yī)保基金監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)和人才隊(duì)伍的問題

在我國醫(yī)保基金監(jiān)管組織結(jié)構(gòu)方面的缺陷，一方面是在法律層面的制度保障，另一方面是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制尚在建設(shè)和完善當(dāng)中，在這個(gè)初始階段的大背景下，我國醫(yī)保基金監(jiān)管相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)行政級(jí)別都較低，沒有專門獨(dú)立的管理部門來統(tǒng)一執(zhí)行對(duì)醫(yī)保基金的管理。從醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)來看，當(dāng)前我國醫(yī)保基金管理隊(duì)伍力量過于薄弱，主要體現(xiàn)在醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍人員配置上明顯不足以應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管繁重復(fù)雜的工作要求，同時(shí)醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)的專業(yè)素養(yǎng)較為單一，不足以應(yīng)對(duì)醫(yī)保基金騙保、浪費(fèi)的問題。

二、醫(yī)保基金監(jiān)管優(yōu)化策略

（一）加快醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)的完善

縱觀世界醫(yī)保基金監(jiān)管效果較好的國家，完善的法律制度建設(shè)以及事先立法的改革手段，都是我們應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒的。現(xiàn)階段，不斷完善立法，是我國整個(gè)醫(yī)保基金監(jiān)管真正實(shí)現(xiàn)有法可依，改變當(dāng)前監(jiān)管法律環(huán)境薄弱的現(xiàn)狀。比如提高基金監(jiān)管的法律層級(jí)，提高法律的約束力。還比如細(xì)化現(xiàn)有《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的法規(guī)條文，提高執(zhí)法的可操作性。

（二）改變碎片化監(jiān)管的格局

改變碎片化醫(yī)保基金監(jiān)管格局，即從統(tǒng)籌的高度入手，精工簡(jiǎn)政，探索發(fā)展醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，減輕縣市級(jí)監(jiān)管的壓力和財(cái)政負(fù)擔(dān)。完善相關(guān)監(jiān)管部門的交流溝通機(jī)制，明確各監(jiān)管主體的工作職責(zé)，提高各主體權(quán)力行使的協(xié)調(diào)聯(lián)系。改變當(dāng)前監(jiān)管雜亂無章的基本現(xiàn)實(shí)狀況，既要做到各主體工作權(quán)限的科學(xué)設(shè)計(jì)，從加強(qiáng)事前、事中以及事后監(jiān)督三個(gè)角度不斷在制度上提高整體功能的發(fā)揮。

（三）提高醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍素養(yǎng)水平

由于醫(yī)保基金監(jiān)管工作的特殊性和煩瑣性，再加上當(dāng)前醫(yī)保基金使用過程中出現(xiàn)的騙保和過度浪費(fèi)的問題，要求行使監(jiān)管權(quán)力的工作人員在人員配備和業(yè)務(wù)素養(yǎng)、職業(yè)道德素養(yǎng)等方面都要進(jìn)一步加強(qiáng)。當(dāng)前，我國全民醫(yī)保保障制度的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基金來源多元化以及基金結(jié)余越來越多，也要求我國在醫(yī)保基金監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)上要有所增強(qiáng)。從制度創(chuàng)新入手，以人才發(fā)展為要，兩者協(xié)調(diào)配合，才能夠確保好的政策的落實(shí)，才能夠進(jìn)一步完善我國醫(yī)保基金安全監(jiān)管體制的改革發(fā)展。

三、結(jié)語

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保率也在不斷增加，而全民醫(yī)保改革發(fā)展帶來的基金來源多樣化也對(duì)我國醫(yī)保基金監(jiān)管提出了更高的要求。與此同時(shí)，面對(duì)當(dāng)前存在的醫(yī)保基金犯罪問題呈現(xiàn)出來的手段隱蔽性、方式多樣性以及聯(lián)合騙保勢(shì)頭的特征，我們亟待就我國醫(yī)保基金監(jiān)管體系進(jìn)行構(gòu)建和完善，確保醫(yī)保基金安全，提高基金規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，才能夠遏制醫(yī)保基金不合理支出的現(xiàn)象，有利于參保人平等享有醫(yī)療保障的實(shí)質(zhì)權(quán)利，同時(shí)也是我國醫(yī)療保障服務(wù)水平提高的基本保障。

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