10例肺結(jié)節(jié)病的影像分析

田祖銀

【摘要】目的：提高對肺結(jié)節(jié)病的認識，探討肺結(jié)節(jié)病的臨床特點及診治方法。方法：分析10例肺結(jié)節(jié)病患者的臨床資料。結(jié)果：平均發(fā)病年齡43歲，女性多于男性；臨床表現(xiàn)無特異性；胸部影像學(xué)檢查是早期診斷的重要手段，纖維支氣管鏡肺活檢及外周淋巴結(jié)活檢陽性率高。結(jié)論：PPD試驗有助于診斷。確診依賴病理學(xué)檢查。結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)多樣，關(guān)健是提高診斷意識，盡早行組織病理學(xué)檢查以明確診斷。糖皮質(zhì)激素有一定療效，必要時可加用免疫抑制劑。

【關(guān)鍵詞】肺內(nèi)結(jié)節(jié)；影像學(xué)；診斷

【中圖分類號】R715 【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-245-01

1 資料和方法

1.1 患者資料

10例患者年齡20-52歲，其中男4例、女6例；20-40歲7例，男3例、女4例；41-52歲3例 其中男1例、女2例。10例全攝x線胸部正側(cè)位及ct檢查.

1.2 檢查方法

X線正側(cè)位攝片（高千伏及常規(guī)條件）ct檢查。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

7例有肺部癥狀，主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯血、胸痛及胸悶等，1例有非特異性癥狀，發(fā)熱、疲憊無力、體重下降，2例無臨床癥狀及體檢發(fā)現(xiàn)。

2.2 影像學(xué)檢查

胸部X線檢查：肺內(nèi)結(jié)節(jié)的首要發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肺門及縱膈伴肺部浸潤病變及結(jié)節(jié)，單純肺門或伴縱膈淋巴結(jié)腫大。4例有肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大及肺部斑片狀及小結(jié)節(jié)密度增高影，3例雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，1例單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，2例肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大，10例中有1例伴發(fā)夏科氏骨關(guān)節(jié)病。CT檢查： 10例均CT檢查，4例伴有肺部間質(zhì)病變，2例存在并發(fā)癥。

2.3 纖維支氣管鏡檢查4例。

2.4 病理學(xué)診斷

4例纖維支氣管鏡活檢，6例淋巴結(jié)活檢。

3 討論

3.1 肺結(jié)節(jié)病的原因

結(jié)節(jié)定義為。>3cm為大結(jié)節(jié)，>1cm為小結(jié)節(jié)，<1cm為微結(jié)節(jié)，<3mm為粟粒型結(jié)節(jié)。

按照結(jié)節(jié)的不同大小將結(jié)節(jié)分組，有利于不同疾病的鑒別診斷。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)為1-2mm的粟粒大小病灶，可見于粟粒型肺結(jié)核、肺泡微石癥、肺泡癌、過敏性肺炎、轉(zhuǎn)移性肺癌。其中粟粒型肺結(jié)核、過敏性肺炎較常見。1cm左右大小的結(jié)節(jié)可見轉(zhuǎn)移性腫瘤，炎性反應(yīng)、結(jié)核淋巴瘤、結(jié)節(jié)病，其中以轉(zhuǎn)移瘤及炎性反應(yīng)多見。當(dāng)結(jié)節(jié)大小在3-5mm時，可見于結(jié)節(jié)病、結(jié)核、肺炎、轉(zhuǎn)移瘤、肺泡癌、及矽肺，其中以肺炎、轉(zhuǎn)移瘤及肺泡癌較多見。

3.2 病理和發(fā)病機理

結(jié)節(jié)病為非干酪性肉芽腫是本病的病理學(xué)特征。病程進行緩慢，輕者可無癥狀。急性發(fā)病伴結(jié)節(jié)性紅斑者可自發(fā)消退傾向，慢性發(fā)病者常導(dǎo)致進行性嚴重肺纖維化。結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變?yōu)榉闻菅准傲馨徒Y(jié)炎，繼而形成局部肉芽腫，結(jié)節(jié)病肉芽腫為非干酪樣變，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消退。結(jié)節(jié)病可發(fā)生于任何年齡，但多見于20-40歲，女性較多。早期可無癥狀，有時有咳嗽、偶爾少量咯血、發(fā)熱、盜汗、及胸悶乏力。約四分之一病例有眼或皮膚病變。實驗室檢查Kveim試驗陽性，ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶）升高，血、尿鈣值升高。

3.3 影像表現(xiàn)

① X線表現(xiàn)

A 胸腔內(nèi)淋巴結(jié)病變 75%-85%結(jié)節(jié)病患者有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)病變，半數(shù)為唯一的異常表現(xiàn)。70%為雙側(cè)對稱性肺門淋巴結(jié)腫大狀如土豆樣改變，為本病的典型表現(xiàn)，或伴有單側(cè)或雙側(cè)縱膈淋巴結(jié)腫大，僅有1%-3%的結(jié)節(jié)病可出現(xiàn)單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)不壓迫大的血管。其影像表現(xiàn)可分為以下幾期：0期 屬于早期結(jié)節(jié)病的肺泡炎階段，肺部表現(xiàn)陰性，約占5%-10%；I期 僅兩側(cè)肺門或/和縱膈淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無實質(zhì)病變，約占50%；IIA期 僅兩側(cè)肺門或/和縱膈淋巴結(jié)腫大伴肺內(nèi)實質(zhì)性病變，約占50%；IIB期 僅有肺實質(zhì)病變而無胸腔淋巴結(jié)腫大，約占25%。

B 肺部病變 60%胸部結(jié)節(jié)病患者有肺部病變，且多發(fā)生在淋巴結(jié)病變之后。

（a）網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變：為最常見肺部病變，表現(xiàn)為兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變。

（b）纖維性病變：肺部病變持續(xù)2年以上者為纖維化病變。纖維化病變者易繼發(fā)肺大泡及支氣管擴張；肺不張、氣胸、空洞 及肺動脈高壓及肺心病。

（c）慢性肺泡性病變：表現(xiàn)為圓形病變，直徑1.0cm-1.5cm病變密度基本均勻，，單發(fā)者類似肺內(nèi)良性腫瘤及周圍性肺癌，多發(fā)者類似轉(zhuǎn)移瘤。

（d）肺門模糊：部分病例在肺門淋巴結(jié)開始縮小后消退中病變從肺門向肺野延伸移行，使肺門結(jié)構(gòu)模糊不清，稱為肺門模糊。可從肺野一側(cè)巷兩側(cè)發(fā)展，但肺尖及肺底少見或無。

C 骨骼 骨骼病變較少見，一般僅見于手、足小關(guān)節(jié)類似夏科氏關(guān)節(jié)病。

D 胸膜病變 可能臟層胸膜及壁層胸膜廣泛受累。肥厚的胸膜為非干酪性肉芽腫。

② CT表現(xiàn) 肺結(jié)節(jié)病HRCT分典型和不典型表現(xiàn)：

淋巴結(jié)腫大：肺門及縱膈雙側(cè)對稱性淋巴結(jié)腫大，邊界清楚。結(jié)節(jié)：微結(jié)節(jié)（直徑<1.0cm，邊界清楚，雙側(cè)），大結(jié)節(jié)（直徑>3.0cm，融合）。淋巴擴散：沿支氣管血管周圍、胸膜下、小葉間隔擴散。纖維化改變：網(wǎng)狀致密影，結(jié)構(gòu)扭曲變形，牽拉支氣管及細支氣管擴張，體積減小。雙側(cè)肺門周圍高密度影，肺實質(zhì)異常改變?yōu)橹猩戏物@著。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 肺門結(jié)核，結(jié)核年齡多數(shù)<20歲，常有低度中毒癥狀，結(jié)核菌素反應(yīng)陽性，痰中查到結(jié)核桿菌，影像表現(xiàn)一般為單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，有時鈣化。結(jié)節(jié)病上述表現(xiàn)陰性，痰中查不到結(jié)核桿菌，而Kveim陽性。大多數(shù)結(jié)節(jié)病為雙側(cè)肺門對稱性淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)病肺門淋巴結(jié)鈣化具有典型蛋殼樣變。

3.4.2 何杰金氏病為一種T細胞疾病，臨床主要表現(xiàn)為先有頸部及鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，然后不對稱性縱膈淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)腫大前縱膈較后縱膈腫大多見，而結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)腫大多對稱性且多雙側(cè)縱膈腫大，Kveim陽性。

3.4.3 非何杰金氏病來源于干細胞、網(wǎng)織細胞淋巴細胞及淋巴母細胞，多數(shù)為B細胞。影像表現(xiàn)多為單側(cè)縱膈淋巴結(jié)腫大，即使是雙側(cè)多為不對稱性腫大，，后縱膈多余前縱膈，，到晚期才有肺門淋巴結(jié)腫大，且大多數(shù)是縱膈淋巴結(jié)大于肺門淋巴結(jié)而肺結(jié)節(jié)病是肺門淋巴結(jié)大于縱膈淋巴結(jié)腫大。

3.4.4 轉(zhuǎn)移性腫瘤 多有原發(fā)灶，單側(cè)肺門和 / 或縱隔淋巴結(jié)增大，CT 發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶或根據(jù)病情變化快、癥狀多不難鑒別。

3.4.5 肺癌性淋巴管炎：可使支氣管、血管束、小間隔出現(xiàn)串珠狀增厚，但癌性淋巴管炎的小結(jié)節(jié)影多為光滑小圓形，而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)是不規(guī)則形，同時結(jié)節(jié)病的纖維病變可造成肺結(jié)構(gòu)的變形。