胃黏膜肥大細胞與功能性消化不良患者癥狀的關系研究

毋睿涵,藍 宇△,何 鳳,孟淑琴

(北京積水潭醫院：1.消化內科；2.病理科，北京 100035)

消化不良通常是指上腹部出現的疼痛或不適，可同時伴有腹脹、早飽、餐后脹滿感、惡心、食欲缺乏、胃灼熱、呃逆和噯氣。消化不良可由很多食物、藥物、系統性疾病和胃腸道疾病引起。功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)指無器質性疾病可解釋的消化不良癥候群，目前認為其發病機制包括胃酸的不耐受、胃排空延遲、胃容受性受損、胃高敏感性、十二指腸功能紊亂、腦腸軸的異常、幽門螺旋桿菌(HP)感染等[1]。已有研究證實FD患者胃黏膜肥大細胞(mast cells,MC)增多[2]，MC脫顆粒增多[3]，MC增多活化釋放多種介質如一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)等影響胃及十二指腸感覺和動力，而這些因素均與FD發病有關[4]，但以往研究中尚不明確FD患者不同消化不良癥狀產生的原因，本研究旨在探討FD患者不同部位胃黏膜MC變化與消化不良癥狀的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年11月至2014年11月本院收治的FD患者32例，按照癥狀不同分為早飽組(n=7)、餐后上腹脹組(n=17)、上腹脹組(n=12)、上腹痛組(n=16)，上腹燒灼感組(n=11)。另有14例無消化不良癥狀者作為對照組，基線資料與FD患者一致，均由于發現腫瘤標記物升高或體檢提示HP感染等原因就診行胃鏡檢查，胃鏡檢查未發現明顯異常，因其無臨床癥狀而納入對照組。入組標準：符合羅馬Ⅲ診斷標準[5]診斷為FD患者。排除標準：患可引起消化不良癥狀的系統性疾病、胃腸道疾病、肝膽疾病者；長期服用可引起消化道不良反應的藥物者；有其他特殊病史者：非腔鏡的上腹部手術史。

1.2方法

1.2.1問卷調查 胃鏡檢查前進行問卷調查，調查內容包括基本信息、既往疾病及用藥史、既往胃鏡檢查及HP感染情況、胃腸癥狀調查。

1.2.2胃鏡檢查 胃鏡檢查時，對胃黏膜體部及竇部進行活檢，活檢標本固定脫水石蠟包埋切片，進行常規蘇木素-伊紅(HE)染色，常規HE染色圖片的觀察由病理科同一位醫生進行。

1.2.3免疫組織化學方法(IHC)檢測MC 試劑：鼠抗人肥大細胞類胰蛋白酶單克隆抗體購自英國Abcam公司，二抗購自福州邁新公司。操作過程：胃鏡下胃黏膜活檢后甲醛固定，石蠟包埋切片，留存標本。IHC染色采用Envision方法，脫蠟后進行高壓鍋熱抗原修復，抗原修復結束后一抗室溫孵育1 h，磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗，二抗室溫孵育15 min，PBS沖洗，二氨基聯苯胺(DAB)顯色2 min，沖洗，蘇木素復染。光鏡下觀察其形態并計數，高倍鏡(×400)下每片連續視野計數200個，結果以個/mm2表示。脫顆粒大于50%者為完全脫顆粒，10%～50%者為部分脫顆粒[6]。以個/mm2表示MC的密度，脫顆粒細胞數/所有計數細胞×100%表示脫顆粒細胞的百分比，(完全脫顆粒MC數×0.75+部分脫顆粒細胞數×0.25)/所有計數細胞×100%表示MC的脫顆粒程度。

2 結 果

2.1顯微鏡下MC觀察情況 MC位于胃黏膜固有層腺體之間，呈棕黑色橢圓形，細胞體積較大，部分MC呈梭形為側切面的MC，活化的MC邊緣不齊，細胞周圍可見棕黑色細小或粗大的顆粒，見圖1。

圖1 顯微鏡下胃黏膜IHC染色MC(×400)

2.2胃體黏膜MC與癥狀的關系 比較FD患者各癥狀組與對照組患者胃體黏膜MC數目、脫顆粒情況，除早飽組外各組較對照組胃體黏膜MC密度均增加，各組胃體黏膜脫顆粒MC比例、MC脫顆粒程度較對照組均增加。其中胃體黏膜脫顆粒MC比例、MC脫顆粒程度餐后上腹脹組較對照組增加(t=-3.508、-3.168，P=0.002、0.004)；胃體黏膜MC密度、脫顆粒MC比例、MC脫顆粒程度上腹痛組較對照組增加(t=-2.740、-4.607、-3.825，P=0.011、0.000、0.001)，見表1、圖2。

表1 各組對象胃體黏膜MC比較

a：P<0.01，b：P<0.05，與對照組比較

A：餐后上腹脹組；B：上腹痛組；C：對照組

A：早飽組；B：上腹痛組；C：對照組

2.3胃竇黏膜MC與癥狀的關系 比較FD患者各消化不良癥狀組與對照組患者胃竇黏膜MC數目、脫顆粒情況，胃竇黏膜脫顆粒MC比例早飽組較對照組減少(t=2.308，P=0.032)。胃竇黏膜MC密度餐后上腹脹組、上腹脹組、上腹痛組較對照組增加，差異均有統計學意義(t=-2.537、-2.297、-2.124，P=0.019、0.039、0.043)，見表2、圖3。

表2 各組對象胃竇黏膜MC比較

a：P<0.05，與對照組比較

3 討 論

FD發病機制多元化，其癥狀表現多樣。根據羅馬Ⅲ的診斷標準，FD分為2個亞型，餐后不適綜合征(prandial distress syndrome,PDS)和上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome,EPS)。PDS的主要表現為早飽及餐后飽脹感，而EPS主要為位于上腹部的疼痛或燒灼感[5]。多數學者認為FD不同亞型的病理、生理學機制不盡相同，但目前尚無統一定論。以往的研究顯示，PDS(相當于羅馬Ⅱ動力障礙樣消化不良)多以胃竇運動障礙，胃排空延遲為主要表現，而EPS(相當于羅馬Ⅱ潰瘍樣消化不良)則胃排空正常，以胃底容受性擴張功能異常及內臟高敏感為主要機制[7]，不同類型FD的病理、生理學有差異。但亦有研究從宏觀的角度通過FD癥狀量表、固體胃排空試驗、多導聯胃電圖、自主神經功能檢測、液體負荷試驗同步胃內壓測定、心理評定等多方面評估得出結論，3種分型(PDS、EPS、混合型)的FD相關病理、生理機制比較，差異無統計學意義(P>0.05)[8]。

MC脫顆粒導致軀體、內臟感覺閾下降。組織MC活化常見的臨床表現是疼痛[9]。胃腸道內MC是免疫系統的哨兵，會對廣泛的外界刺激作出反應，包括過敏原、細菌、寄生蟲、神經肽及壓力。MC通過釋放多種神經遞質作用于腸神經、感覺傳入神經導致胃腸道感覺運動功能障礙[10-11]。有學者研究發現，胃黏膜MC增多活化釋放多種介質導致軀體、內臟感覺閾下降，釋放5-HT作用于初級傳入神經末梢上的5-HT1A受體產生效應；5-HT作用于鈣基因相關肽陽性神經纖維末梢5-HT3受體又引起鈣基因相關肽釋放，胃黏膜MC合成5-HT增加和受體表達增強與胃機械性擴張過敏有關[12]。另外MC釋放介質NO、白三烯等可使胃腸道腎上腺素能受體數目改變，α受體增多，β受體減少，導致平滑肌松弛和胃排空延遲，這些因素均與FD發病有關。

有學者曾以羅馬Ⅱ診斷標準對34例FD患者進行研究，發現潰瘍型、動力障礙型、非特異型之間MC數目差異有統計學意義(P<0.05)，MC數目以動力障礙型最高，非特異型最低[13]。陳海山等[14]根據羅馬Ⅲ標準分型對FD患者進行研究，發現FD患者胃黏膜MC數目增加，而在PDS、EPS組間差異無統計學意義(P>0.05)，但該研究并未對胃體或胃竇黏膜組織MC情況進行分別的研究。且羅馬Ⅲ標準不同FD分型為一組癥狀組合，不同癥狀可能形成的機制不同，研究MC與不同消化不良癥狀間相關性可能更清晰地明確FD的發病機制。已有研究證實部分感覺過敏FD患者近端胃黏膜MC增多[15]，FD癥狀可來源于對胃擴張刺激或化學物質刺激的高敏感性，該研究中并未對FD進行分型，未研究MC與某一消化不良癥狀的關系，不能明確不同癥狀產生機制的差別。本研究將胃體與胃竇分別進行分析，有上腹痛癥狀的患者胃體黏膜MC數目、脫顆粒情況均明顯增加，胃竇黏膜MC數目明顯增加，提示無論是胃體或是胃竇黏膜MC及其脫顆粒的增加均可能導致內臟痛閾下降，痛覺過敏。作者前期研究證實PDS型FD患者胃排空延遲[7]，本研究發現餐后上腹脹組胃體黏膜MC脫顆粒明顯增加，胃竇黏膜內MC數目增加，提示胃體、胃竇黏膜MC變化均可能導致胃動力的改變。目前認為胃電活動的起搏點在胃體大彎側，機械性運動隨胃電活動產生，推測胃體黏膜MC與胃部疼痛、動力等均有相關性，這可能是通過釋放不同的細胞因子或不同的受體激活而介導。本研究結果顯示早飽組胃竇黏膜脫顆粒MC的比例較對照組明顯下降(P<0.05)，其可能原因是脫顆粒MC均為人為判定，顯微鏡下MC因染色過程中各種原因造成變形等均可能造成脫顆粒情況判定的不準確，因此本研究認為MC數目提示的意義更為可靠。

綜上所述，MC活化后脫顆粒，可能釋放5-HT、白細胞介素、白三烯、P物質等多種介質，其中5-HT作用于不同受體可引起不同效應。本研究結果顯示，胃黏膜MC數目及活化程度增加可能導致胃黏膜高敏感，餐后腹脹癥狀與胃黏膜MC改變有關，并無直接證據證實MC改變與胃排空延遲相關，而餐后不適癥狀的產生機制較為復雜，可能與胃排空延遲、近端胃容受性、胃黏膜敏感性均相關，提示MC及其脫顆粒可能通過不同細胞因子或作用于不同靶細胞受體而產生不同的效應，進一步研究可行FD患者胃黏膜內5-HT水平測定、胃黏膜細胞5-HT受體密度、不同5-HT受體類型測定等研究，或許能更好地詮釋不同癥狀FD患者的發病機制，更好地指導臨床治療。