長方案添加重組人黃體生成素對IVF—ET結局的影響

農柳瑩 譚秀群

[摘要]目的 探討長方案超促排卵中添加重組人黃體生成素（rhLH）對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結局的影響。方法 選取2012年2月～2015年12月在廣西醫科大學第三附屬醫院生殖醫療中心行IVF-ET長方案的共538例不孕患者，根據促性腺激素（Gn）啟動日血清黃體生成素（LH）水平將患者分為兩組，A組：LH<0.5 mIU/ml，共238例，B組：LH≥0.5 mIU/ml，共300例；再根據rhLH添加方案分成以下亞組，A組分為A1組（n=72例，Gn第1天開始添加rhLH）和A2組（n=166例，Gn第8天開始添加rhLH），B組分為B1組（n=137例，單獨使用FSH，不添加rhLH）和B2組（n=163例，Gn第8天開始添加rhLH）。比較四組患者的基本情況、實驗室數據及臨床結局。結果 A1組的Gn天數短于A2組，差異有統計學意義（P<0.05）；A1組hCG日血清雌二醇（E2）水平、優質胚胎率、著床率及臨床妊娠率均高于A2組，差異有統計學意義（P<0.05）。B2組的Gn用量少于B1組，差異有統計學意義（P<0.05）；B1組的正常受精率（2PN）、優質胚胎率、臨床妊娠率均高于B2組，差異有統計學意義 （P<0.05）。A2組的Gn用量高于B2組，差異有統計學意義（P<0.05），A2組hCG日血E2及LH水平均低于B2組，差異有統計學意義（P<0.05），A2組的臨床妊娠率高于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于長方案中年齡<35歲且Gn啟動日血清LH<0.5 mIU/ml的患者，盡早添加rhLH可縮短Gn天數、提高hCG日E2水平，提高優質胚胎率、著床率以及臨床妊娠率。對于降調節后血清LH≥0.5 mIU/ml的患者，添加rhLH并不能改善助孕結局。

[關鍵詞]體外受精-胚胎移植；重組人促黃體生成素；控制性超促排卵；妊娠率

[中圖分類號] R271.14 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）8（c）-0012-05

[Abstract] Objective To investigate the influence of adding recombinant human luteinizing hormone （r-hLH） on In vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） outcome in superovulation of long protocol. Methods A total of 538 infertile patients given long protocol of IVF-ET in Reproductive Medical Center of the Third Affiliated Hospital in Guangxi Medical University from February 2012 to December 2015 were selected. According to their serum LH level on gonadotropin （Gn） initial day， all patients were divided into the two groups： group A （n=238）： LH<0.5 mIU/ml and group B （n=300）： LH>0.5 mIU/ml， and then according to different methods of adding r-hLH， they were divided into the different subgroups： group A was divided into group A1 （n=72， adding rLH from the first day of Gn） and group A2 （n=166， adding rLH from the eighth day of Gn. Group B was divided into group B1 （n=137， using only FSH， without r-hLH） and group B2 （n=163， adding rLH from the eighth day of Gn）. The basic information， main laboratory indexes and clinical outcomes were compared among four groups. Results Compared with group A2， the durations of Gn in group A1 was shorter， and there was a statistical difference （P<0.05）. The serum E2 level on the day of hCG， high-quality embryo rate， implantation rate and clinical pregnancy rate in group A1 were higher than those in group A2， and there were statistical differences （P<0.05）. The dosage of Gn in group B2 was fewer than that in group B1， and there was a statistical difference （P<0.05）. The normal fertilization rate （2PN）， high-quality embryo rate and clinical pregnancy rate in B1 group were higher than those in group B2， and there were statistical differences （P<0.05）. The dosage of Gn in group A2 was higher than that in group B2 （P<0.05）， and the E2 level and LH level on hCG day in group A2 were lower than those in group B2， and there were statistical differences （P<0.05）， and the clinical pregnancy rate in group A2 was significantly higher than that in group B2， and there was a statistical difference （P<0.05）. Conclusion For those patients with ages younger than 35 years old and serum LH level<0.5 mIU/ml on Gn initial day， early adding r-hLH may shorten the durations of Gn， raise the E2 level of hCG day， increase the high-quality embryo rate， implantation rate and clinical pregnancy rate. But for patients with LH≥0.5 mIU/ml， adding r-hLH is not beneficial to the clinical outcomes.

[Key words] In vitro fertilization-embryo transfer； Rrecombinant human luteinzing hormone； Controlled ovulation hyperstimulation； Pregnancy rate

在體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中，最常用的控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）方案為長方案，即利用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）進行垂體降調節[1]，從而抑制內源性黃體生成素（luteinizing hormone，LH）分泌，預防早發內源性LH峰發生，隨后添加促性腺激素促進多個卵泡發育成熟，達到增加獲卵數、提高妊娠率以及降低周期取消率的目的[2]。現階段關于GnRH-a降調節后是否需要添加外源性LH以及添加時機的選擇，國內外報道眾說紛紜[3-6]。本研究通過探討長方案降調節后不同血清LH水平添加重組人黃體生成素（recombinant human luteinizing hormone，rhLH）以及不同添加時機對IVF-ET結局的影響，旨在提供外源性LH添加的可行性方案。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年2月～2015年12月在廣西醫科大學第三附屬醫院生殖醫療中心行IVF-ET助孕患者共538例。納入標準：年齡≤35歲；月經周期規律；基礎竇卵泡數（AFC）≥5枚；基礎促卵泡生成素（FSH）<10 IU/L，基礎E2<45 pg/ml。排除標準：合并婦科相關腫瘤及生殖器官畸形；合并內分泌疾病或自身免疫性疾病不能耐受妊娠；既往卵巢有低反應或高反應周期取消史。所有患者均經過醫院醫學倫理委員會批準，簽署知情同意書。根據降調節后促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動日血清LH水平分為兩組。A組：LH<0.5 mIU/ml，共238例；B組：LH≥0.5 mIU/ml，共300例；再根據rhLH添加方案分成不同亞組：A組分為A1組（n=72例，Gn第1天開始添加rhLH）和A2組（n=166例，Gn第8天開始添加rhLH）；B組分為B1組（n=137例，單獨使用FSH，不添加rhLH）和B2組（n=163例，Gn第8天開始添加rhLH）。

1.2促排卵方法及結果判斷

所有患者采用黃體期長方案，在前次月經周期黃體中期使用GnRH-a 1.2 mg（法國博福-益普生，3.75 mg/安培，生產批號：K03214）降調節，降調節15 d后（相當于本周期月經周期第3天左右）檢測血清FSH、LH、E2、P值，B超測量卵巢大小及子宮內膜厚度。降調節標準：血FSH≤5 IU/L，血LH≤5 IU/L，E2≤50 pg/ml，內膜厚度≤5 mm，無功能性卵巢囊腫，雙側卵巢卵泡徑線<5～10 mm。常規使用Gn（德國默克雪蘭諾，生產批號AU012930）或重組促卵泡素β注射液（美國先靈葆雅，生產批號：791890）75～225 U啟動，再根據不同分組進行超促排卵。具體如下：A1組從Gn第1天開始添加rhLH（德國默克雪蘭諾，生產批號：AU013073）75 U/d至hCG日，A2組從Gn第8天開始添加rhLH，B1組單獨使用FSH至hCG日，B2組從Gn第8天開始添加rhLH。動態監測卵泡大小和血FSH、LH、E2水平。藥物注射時間及采血時間均為每天上午。當雙側卵巢內至少有2～3個主導卵泡直徑達18～19 mm時，于當晚20：00注射hCG（麗珠集團，生產批號：150203）5000～10 000 IU，36～38 h后取卵，常規進行體外受精和胚胎培養，取卵后72 h根據Gardner評分標準[7]選擇胚胎進行移植，移植胚胎數按照國家原衛生部規定標準執行。若存在OHSS傾向及其他不宜移植胚胎情況，取消新鮮周期移植。常規進行黃體支持，胚胎移植后14 d，血β-hCG>25 U/L者為生化妊娠，胚胎移植后28～35 d經B超觀察到妊娠囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。流產、異位妊娠、宮內外多部位同時妊娠，病理檢查見絨毛者均視為臨床妊娠。

1.3觀察指標

比較4組患者的年齡、不孕年限、Gn天數、Gn用量、hCG日血LH、血E2水平及子宮內膜厚度、平均獲卵數、正常受精率（2PN）、卵裂率、優質胚胎率、著床率、臨床妊娠率。

1.4統計學方法

數據采用SPSS 22.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（四分位數間距）[M（QL，QU）]表示，采用t檢驗或非參數檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及COH情況

A1、A2組患者的年齡、不孕年限、Gn總量、hCG日子宮內膜厚度、hCG日血LH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A1組的Gn天數短于A2組，差異有統計學意義（P<0.05）；A1組hCG日血E2水平高于A2組，差異有統計學意義（P<0.05）。B1、B2組患者的年齡、不孕年限、Gn天數、hCG日血E2及LH水平、hCG日內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；B1組的Gn用量多于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）。A2、B2組患者的年齡、不孕年限、Gn天數、hCG日子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A2組的Gn用量多于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）；A2組hCG日血E2及LH水平均低于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 實驗室數據及臨床結局

A1、A2組的平均獲卵數、2PN受精率及卵裂率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。A1組的優質胚胎率、著床率及臨床妊娠率均高于A2組，差異有統計學意義（P<0.05）。B1、B2組的平均獲卵數、卵裂率及著床率比較，差異均無統計學差異（P>0.05）；B1組的2PN受精率、優質胚胎率、臨床妊娠率均高于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）。A2、B2組的平均獲卵數、2PN受精率、卵裂率、優質胚胎率及著床率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A2組的臨床妊娠率高于B2組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

黃體生成素對卵泡發育成熟是必不可少的。“LH 窗”[8]理論表明，LH過高或過低對卵泡均有不利影響。1984年，Porter等[1]首次使用GnRH-a于垂體降調節中，至今已被廣泛應用于臨床。然而在實際中，由于年齡、卵巢功能等客觀差異，不同患者對標準化給藥劑量可能出現不同的卵巢反應[9]，垂體降調節程度難以完全掌握，再者因為GnRH-a抑制90%以上的LH，而FSH只有40%～60%被抑制，這些都將導致垂體過度抑制，表現為降調節后血清LH水平過低，低于“LH閾值”[8]，顆粒細胞合成雌激素減少，影響卵泡發育成熟以及臨床結局[10]。目前較多研究[4-5，11-16]都表明，酌情添加外源性LH有積極作用。然而關于添加外源性LH的合適時機以及適宜人群，國內外觀點尚未統一。鑒于大多數學者以LH<0.5 mIU/ml作為垂體過度抑制標準[17-22]，故本研究參照此標準進行分組，再根據不同rhLH添加方案分成4個亞組，比較各個亞組的基本情況、實驗室數據及臨床結局。

有研究表明[23]，對于長方案Gn啟動日LH<1U/L者早期添加LH對臨床結局更有利。靳鐳等[24]表示，LH在早卵泡期可通過改善顆粒細胞對FSH敏感性來調控卵泡發育。李頌軍等[4]的研究發現，對于LH抑制較深者早期添加rLH能獲得更高種植率及臨床妊娠率。牛海燕等[25]報道，啟動Gn同時添加r-hLH能縮短Gn天數，對于長方案降調抑制過深患者及早添加LH可以改善著床率及臨床妊娠率。本研究結果顯示，在啟動日血LH<0.5 mIU/ml中A1組Gn天數較A2組有所縮短，A1組hCG日E2水平、優質胚胎率、著床率、臨床妊娠率均高于A2組，所得結論與上述文獻觀點類似。可能機制為降調節垂體過度抑制后LH過低，使卵泡內E2相對缺乏，卵泡發育受阻[26]，導致Gn天數延長以及Gn用量增加。盡早添加適量外源性LH可以提高雌激素水平，有利于卵泡發育成熟，改善卵子和胚胎質量。對于著床率和妊娠率的提高，一方面是由于胚胎質量提高，另一方面可能為LH與子宮內膜容受性相關，有研究表明[27]，種植窗期子宮內膜表達黃體生成素受體（LHR），參與協調胚胎與母體子宮內膜同步性，降調節后LH過低可能影響子宮內膜成熟[28]。

對于降調節后垂體未過度抑制患者，部分研究認為補充外源性LH并不能獲益。Alviggi等[29]認為，降調節后啟動日LH水平在0.5～2.5 mIU/ml能夠滿足正常卵巢反應患者所需。馬蘭等[30]表明，長方案促排卵中期LH水平在0.5～1.5 IU/L范圍時無需添加外源性LH。駱麗華等[23]發現，啟動日血LH≥1 U/L且晚期添加LH組種植率、臨床妊娠率呈下降趨勢，妊娠早期丟失率呈升高趨勢。鄧宇[5]等報道，對于年齡<35歲且啟動日LH≥1.0 U/L的患者，添加r-LH組臨床妊娠率明顯低于單用FSH組。筆者研究發現，B2組的Gn用量少于A2組，B2組的hCG日E2、LH水平高于A2組，其中機制可能為這組患者降調節后垂體未受過度抑制，卵巢對Gn反應性較快恢復，減少Gn用量，再者因為體內殘存LH水平較高，內源性LH滿足卵泡發育成熟所需，導致HCG日E2、LH水平均較高。在啟動日血LH≥0.5 mIU/ml中B2組2PN受精率、優質胚胎率均低于B1組，提示降調節后過高LH對卵泡有負面影響[31]。有研究發現[32]，LH≥1.0 IU/L患者添加LH會導致優質卵子數減少。曾海濤[33]認為，過高血清LH水平抑制顆粒細胞和卵泡膜細胞增殖，導致卵泡停滯閉鎖或者過早黃素化。另外，B2組臨床妊娠率低于A2組和B1組，可能由于晚卵泡期高E2水平對子宮內膜容受性有負面影響[34]，而高濃度LH水平也會影響卵母細胞質量以及子宮內膜容受性，導致妊娠率降低[35]。

綜上所述，筆者認為對于長方案中年齡<35歲且Gn啟動日血清LH<0.5 mIU/ml的患者，盡早添加r-hLH可縮短Gn天數、提高HCG日E2水平，提高優質胚胎率、著床率以及臨床妊娠率。而對于降調節后血清LH≥0.5 mIU/ml的患者，添加r-hLH并不能改善助孕結局。本研究不足之處：①所納入病例數有限，仍需擴大樣本量進行研究。②只依據降調節后血清LH水平判定是否需要添加外源性LH。③僅研究新鮮周期臨床結局，仍需繼續觀察冷凍移植周期的結局有無差別。

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