挪威疥合并單純型大皰性表皮松解癥及狼瘡性腎炎一例

孫亞琪 蘇 婷 陳怡雯 張美華 蘇忠蘭

臨床資料患者，女，39歲。全身紅斑、結痂伴癢半年，蛋白尿3周?；颊咦栽V2015年10月服用“安惠牌菇芪靈膠囊”后全身出現紅斑、糜爛、結痂，伴癢，2016年3月再次服用后加重，2016年5月出現雙下肢浮腫、關節疼痛。外院檢查血常規示EOS 31%，Hb 81g/L；血生化示白蛋白18.8 g/L；尿白蛋白755.0 mg/L；ANA陽性(顆粒型)，抗SSA/RO-52陽性。曾予“呋喃西林軟膏、硅油乳膏、地奈德乳膏、糠酸莫米松乳膏”外用，無好轉。2016年5月24日至南京醫科大學第一附屬醫院腎內科住院治療。既往史：背部四肢皮膚反復破潰糜爛結痂28年，搔抓后加重，可自行好轉，外院診斷“大皰性表皮松解癥”，未予特殊處理。2011年在化驗部門工作1年后出現腹股溝淋巴結腫大，淋巴結穿刺考慮為淋巴結淋巴組織增生。個人史：造紙廠工作14年，廢水廠工作4年。家族史：弟弟有大皰性表皮松解癥病史(癥狀較輕)。

體格檢查：營養差，貧血貌，頸前、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝可捫及多發淋巴結腫大，質硬，活動性差，無壓痛。皮膚科檢查：軀干四肢彌漫性紅斑鱗屑，廣泛分布小片狀糜爛面，部分區域見黃色厚痂(圖1)。實驗室檢查：血常規示EOS 26.80%，Hb 74 g/L；白蛋白17.9 g/L；尿蛋白+++，24 h尿蛋白2.8 g；ANA陽性，滴度1∶320，斑點型；抗SSA/Ro60kD陽性、抗SSA/Ro52kD陽性、抗U1-snRNP陽性；抗心磷脂抗體IgG 31.9U↑。皮膚組織病理：角化過度伴灶性角化不全，角層下見疥蟲，棘層肥厚，標本一側見較廣泛表皮下裂隙形成，其下方真皮淺層血管增生擴張，管周較多淋巴單一核細胞浸潤(圖2、3)。電子顯微鏡：半薄切片下見表皮及真皮結構清晰，表皮未見明顯角化，角質層與透明層之間見明顯分離松解改變，真皮層中見纖維樣物及疏松結締組織，未見水皰形成。電鏡下見表皮細胞結構尚存在，細胞間細胞連接裝置明顯減少或缺如，細胞之間可見明顯間隙，部分區域大皰形成，大皰內見大量纖維素及脫落的表皮細胞，基底膜薄面不完整(圖4)。皮屑鏡檢：疥蟲陽性(圖5)。

圖1 軀干彌漫性紅斑鱗屑，廣泛分布小片狀糜爛面，部分區域見黃色厚痂

圖2 組織病理：角化過度伴灶性角化不全，可見疥螨，棘層肥厚，皮突規則下延，標本一側見較廣泛表皮下裂隙形成，其下方真皮淺層血管增生擴張，管周較多淋巴單一核細胞浸潤，真皮中部膠原及纖維母細胞增生(HE，×40) 圖3 組織病理：角層下疥蟲(HE，×100) 圖4 電鏡下：大皰內見大量纖維素及脫落的表皮細胞，基底膜薄面不完整 圖5 皮屑鏡檢：疥蟲陽性

診斷：挪威疥；單純型大皰性表皮松解癥；狼瘡性腎炎(藥物誘導所致)。

治療：住院期間予靜滴甲潑尼龍80 mg/d 9天、環磷酰胺0.8 g一次及對癥支持治療?；颊哂谖铱茣\活檢后不久即出院，后門診病理+皮屑鏡檢確診挪威疥，予10%硫磺軟膏涂擦遍全身，每日1次連用3天，期間不洗澡，停2天后再用3天，皮疹好轉，鱗屑脫落，隨訪3個月無復發。

討論挪威疥(Norwegian Scabies)，又稱結痂型疥瘡(Crusted Scabies)，1848年由Boeck和Danielssen在挪威的麻風患者中首先報道[1]，由人型疥螨感染引起，誘因包括HIV、HTLV-1感染、T細胞淋巴瘤、白血病等改變T細胞功能的疾病，及移植物宿主的免疫抑制治療等。系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、糖尿病、營養不良及各種神經病變也與之有關[2]。Th2免疫反應可能在發病機制中發揮了重要作用：相比普通型，患者外周血單個核細胞比普通疥瘡者分泌高水平IL-4、IL-5、IL - 13和低水平IFN-γ，且總IgE及抗原特異性IgE水平也較高[3]。Th17相關細胞因子IL-17、IL-23也與疾病發展有關[4]。

本病皮疹發生發展緩慢，好發于手掌、肘部伸側、頭皮、耳及足底、足趾，奶油色、灰色、黃綠色或黃棕色痂皮牢固附著于皮膚，一般不癢。也可表現為大皰性類天皰瘡樣疹[5]，或銀屑病樣皮炎及手足疣狀皮膚病，伴甲營養不良。少數情況下可累及全身導致紅皮病[1]。組織病理表現為角化過度和角化不全，棘層肥厚，角層下見疥蟲的隧道。真皮深、淺層血管周圍大量致密的漿細胞浸潤。真皮各層尤其是上半部分的血管周圍可見嗜酸粒細胞和嗜中粒細胞[1]。

診斷根據臨床表現以及病原學檢查，皮膚刮片鏡檢必不可少。本病需與銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎、Darier病、毛發紅糠疹、扁平苔蘚、皮膚淋巴瘤等鑒別[1]。

治療需殺蟲劑和角質剝脫劑，前者包括外用硫磺化合物、苯甲酸芐酯、氯菊酯、克羅米通、馬拉硫磷和口服伊維菌素，后者可選5%～10%水楊酸或40%尿素。兩種或兩種以上不同的外用殺蟲劑序貫使用，或與口服藥聯合。國外推薦伊維菌素(200 μg/kg/d)，可能需多次給藥[1,2]。挪威疥患者易引起疥瘡暴發，需及時確定傳染源嚴格隔離，衣物和床單煮沸，病房內所有其他患者和工作人員同時治療[1]。

本例患者大皰性表皮松解癥多年，此次皮損加重，臨床見顯著厚痂，瘙癢顯著，與原有皮損性質不同，雖然有用藥史，但用一般藥疹或濕疹無法解釋，提醒臨床醫生應拓寬診斷思路，避免漏診誤診。患者家屬、住院期間同病房病人及醫護人員均未有疥瘡傳染癥狀，一定程度上加大了診斷難度。此時采取皮膚活檢協助診斷，除尋找大皰性表皮松解癥證據外，更應全面閱片，從而發現角層下疥蟲。患者皮膚屏障長期受損，工作環境衛生質量欠佳，加之自身免疫病基礎，增加了挪威疥發病機會，因此全面了解患者病史亦很重要。