新生兒水痘一例

張楠雪 王淑清 江 濤 楊琳琳 馬 英

水痘(varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)初次感染所致的急性傳染病，主要通過飛沫和直接接觸傳播，2～10歲為發病年齡高峰，臨床表現以發熱及皮膚黏膜分批出現斑疹、丘疹、水皰、結痂為特征[1]。新生兒水痘(neonatal varicella)較為少見，易誤診，現報道一例新生兒水痘并進行文獻復習。

臨床資料患兒，女，16天。患兒出生后第10天無明顯誘因下前胸、背部出現多發小水皰，逐漸延及全身，伴瘙癢，為明確診治，以“新生兒水痘”收住我院新生兒科。患兒系第二胎足月順產，出生時一般情況好，各生命體征正常。患兒母親臨產前三天曾患有“水痘”。

查體：體溫37.3℃，呼吸25次/分，心率140次/分，體重3.5 kg。一般情況稍差，神清，鞏膜略黃染，淺表淋巴結未及腫大，余未見異常。皮膚科檢查：全身皮膚略黃染，頭、面、頸、軀干、四肢皮膚散在紅色丘疹、丘皰疹或水皰，綠豆至黃豆大，水皰呈橢圓形，基底潮紅，皰液清亮或稍混濁，壁薄易破，中央見臍凹，皮疹呈向心性分布，部分干癟，疹間皮膚正常，且同時可見丘疹、水皰、結痂等不同時期皮疹(圖1～3)。

圖1～3 頭、面、頸、軀干及臀部皮膚散在紅色丘疹、丘皰疹或水皰，綠豆至黃豆大，水皰呈橢圓形，基底潮紅，皰液清亮或稍混濁，壁薄易破，中央見臍凹，皮疹呈向心性分布，部分干癟，疹間皮膚正常，且同時可見丘疹、水皰、結痂等不同時期皮疹

實驗室檢查：白細胞6.70×109/L，中性粒細胞9.10%，淋巴細胞66.10%(20%～50%)，單核細胞21.90%(3%～10%)；糞尿常規正常；肝功能：總膽紅素103.0 μmol/L(0-15)，間接膽紅素92.90 μmol/L(0～15)，余正常；腎功能無異常。胸片：兩肺紋理增多。腹部超聲未見異常。

診斷：1、新生兒水痘；2、新生兒黃疸

治療及轉歸：阿昔洛韋靜滴抗病毒治療，爐甘石洗劑外用并囑每日進行日光照射。一周后患兒水皰干涸，遂出院。一月后電話回訪患兒痊愈。

討論新生兒水痘根據感染時間不同，可分為宮內感染和出生后感染。孕婦在妊娠前20周內感染VZV，約有2%的胎兒可能發展為先天性水痘綜合征(congenital varicella syndrome, CVS)，典型表現為皮膚瘢痕，四肢畸形，脈絡膜視網膜炎及腦功能障礙等，約30%的患兒在出生后數月即死亡。孕婦在產前5天至產后2天發生水痘，胎兒可因胎盤傳播或接觸母親皮損而感染，由于未獲得母體抗體，且自身免疫系統尚不成熟，發生播散性水痘和并發癥很高。

新生兒水痘根據流行病學史和典型的皮疹即可診斷。Tzanck試驗和直接免疫熒光由于靈敏度或特異度較低，已很少使用。血清學試驗常用于免疫狀態的評估，不能用于急性期的診斷。細胞分離培養作為診斷金標準仍在使用，但存在培養困難、費時費力等缺點。以聚合酶鏈反應為代表的分子生物學技術以其高靈敏度和特異度已成為目前實驗室診斷VZV感染的主要方法[2]。

新生兒水痘病死率較高，但可通過早預防、早發現降低其危害性。對于無水痘病史和疫苗接種史的婦女，在懷孕前應檢測VZV IgG，以明確其對VZV的免疫狀態。而對于已感染VZV者，可采用超聲、羊膜穿刺等技術進行產前診斷。建議超聲在妊娠16～22周后或感染5周后進行，多用于檢測胎兒畸形，對早期發現CVS有一定價值。采用PCR檢測母親羊水中VZV DNA也可發現胎兒感染，但應在母親感染至少1個月后進行，以免出現假陰性結果[2]。

美國等已將水痘疫苗作為新生兒水痘的初級預防，有效降低了新生兒水痘的發病率。對于無水痘病史和疫苗接種史的育齡期婦女應預防性接種，但水痘疫苗對胎兒發育具有潛在危害，因而建議疫苗接種至少1個月后再懷孕。未接種的易感產婦，應在產后補種，哺乳期亦無禁忌[3]。新生兒水痘的二級預防主要包括水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白(varricella-zoster immune globulin, VZIG)和抗病毒藥物。有水痘接觸史或可疑感染的孕婦應在96 h內注射VZIG[4]，劑量為125 U/10 kg肌內注射，最大劑量625 U。建議注射VZIG的高危人群主要包括：產前5天至產后2天感染水痘者所產新生兒；無VZV免疫力的母親于妊娠晚期所生早產兒；出生體重小于等于1 kg或妊娠28周前出生的早產兒有水痘接觸史者[5]。現已證實在皮疹出現24 h內給予抗病毒治療可有效改善預后，推薦靜脈注射阿昔洛韋(劑量為每8 h給予10～15 mg/kg，5～10天)作為一線治療，常用于出現感染癥狀的新生兒。此外，阿昔洛韋也被建議作為VZV接觸后的預防用藥，尤其對未能及時注射免疫球蛋白的孕晚期可疑感染者，可減少VZV感染的發生。

根據本例患兒母親產前水痘病史及患兒典型的臨床表現，新生兒水痘診斷成立。本例需考慮與天花、丘疹性蕁麻疹、膿皰病等鑒別。天花全身癥狀重，皮疹為離心性，多為膿皰，同一部位皮疹多為同一類型；丘疹性蕁麻疹初為風團，很快風團消退，呈堅實的水腫性丘疹，愈后易復發；膿皰病好發于暴露部位，初起為水皰，繼而成膿皰，結痂較厚。針對該患兒全身水皰疹我們予以阿昔洛韋靜滴抗病毒治療，爐甘石洗劑外用并囑每日進行日光照射。對于新生兒水痘，我們應力求做到早期預防以降低發病率，早期診斷并及時治療以減緩病情發展。