內鏡黏膜下剝離術對早期胃癌患者的臨床療效分析

謝德金 王小忠 孫曉丹 鄭楚發

早期胃癌是指病灶局限于黏膜層或黏膜下層的胃癌, 早期胃癌傳統的治療方式是根治性的外科手術, 其5年生存率可達90%以上。雖然傳統的外科手術治療效果好, 但是手術創傷較大, 同時破壞胃的解剖及生理功能, 伴隨較多的手術并發癥［1］。隨著醫療科技的不斷發展, 內鏡黏膜下剝離術作為臨床剛興起新型術式之一, 比傳統手術具有創傷性更小、術后疼痛程度低、恢復快、安全性高等優勢, 在臨床上已有廣泛應用。內鏡黏膜下剝離術主要是從內鏡下黏膜切除術(EMR)機制演變而成, 因使用內鏡下黏膜切除術存在很大缺陷, 難以將較大部位的病變完全切除, 致使病變有所殘留,復發率較高［2］。內鏡黏膜下剝離術的主要優點為：可完整剝離病變部位, 準確的判斷病理分期、切除病變區域, 減少病灶的殘留及復發。本文對早期胃癌患者實施內鏡黏膜下剝離術的臨床療效進行評價。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年4月～2017年10月收治的56例早期胃癌患者作為研究對象, 依據臨床資料并經胃鏡與活檢、手術及病理切片進行確診, 入選患者均符合內鏡治療指征, 包括：①低級別上皮內瘤變合并中、重度腸化生；②高級別上皮內瘤變；③早期胃癌：無潰瘍形成的分化型黏膜內癌, 直徑＜3 cm的有潰瘍形成的分化型黏膜內癌, 直徑＜3 cm的分化型的sm1癌, 直徑＜2 cm的無潰瘍形成的未分化型的黏膜內癌。將患者隨機分為對照組和治療組, 每組28例。治療組中男15例, 女 13例；年齡35～74歲, 平均年齡(49.8±8.1)歲；病變位于胃竇部15例, 位于胃體部8例,位于胃角4例, 位于賁門1例。對照組中男17例, 女11例；年齡34～77歲, 平均年齡(52.3±8.8)歲；病變位于胃竇部13例,位于胃體部9例, 位于胃角4例, 位于賁門2例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。所納入患者均經院倫理委員會審批通過并在知情同意書簽字。

1.2 方法 對照組進行常規D1+或D2式根治性手術, 包括腹腔鏡手術及傳統開腹手術, 主要術式為遠端胃癌根治術及根治性全胃切除術。治療組行內鏡胃黏膜下切除術, 對患者全身麻醉, 應用靛胭脂進行染色確定病灶范圍, 在內鏡下應用針形切開刀使病變邊緣1 cm 處行標記并電凝, 控制每次間隔約在2 mm。將混合液(美藍、鹽酸腎上腺素注射液及 0.9%氯化鈉配制溶液)注射至病變部位周圍及黏膜下并觀察病灶狀態。注射方向從邊緣向中心注射, 若在黏膜隆起約 0.5 cm后可剝離。剝離時可繼續在黏膜下注射, 此過程需不斷進行電凝止血, 保持術中視野清晰度, 注射過程保持黏膜隆起狀。注射、剝離同步使病變處的黏膜全部剝離。剝離后創面應用熱活檢鉗止血, 必要時鈦夾封閉創面。將病灶測量后應用甲醛固定, 送病理科室活檢, 注意了解標本切緣及基底的情況［3,4］。術后常規進行隨訪, 包括胃鏡檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量、并發癥發生情況、術后復發情況, 分析治療組患者完整切除情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量比較 治療組患者手術時間、住院時間均短于對照組, 術中出血量少于對照組, 差異具有統計學意義(p＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況、術后復發情況比較 兩組患者并發癥發生情況、術后復發情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量比較

表1 兩組患者手術時間、住院時間、術中出血量比較

注：與對照組比較, ap＜0.05

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 住院時間(d)對照組 28 210.4±14.5 80±7 14.5±2.1治療組 28 100.5±20.2a 25±10a 5.8±2.3a t 23.39 23.84 14.78 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發癥發生情況、復發情況比較(n)

2.3 治療組患者完整切除情況分析 治療組患者均能成功行內鏡下切除, 整塊切除率為100.0%(28/28), 但術后病理提示其中有2例基底部可見病灶侵犯, 遂重新行補救性手術,治療組組織學完整切除率為92.9%(26/28)。

3 討論

在臨床上目前傳統治療早期胃癌的主要方法是胃癌根治術, 其治療效果確切, 術后5年生存率可達90%以上；但傳統手術創傷大, 有一定的死亡率及較高的并發癥發生率, 術后多存在殘胃炎、營養不良等情況, 嚴重者可影響生活質量。對于無淋巴結轉移的早期胃癌, 傳統手術可能是一種過度治療的手術。與外科手術相比, 行內鏡黏膜下剝離術后胃的解剖結構可進行完整保留, 且手術的創傷小, 無須氣腹、腹部切口, 恢復速度快, 患者的手術時間、出血量及術后的住院時間均明顯減少。根據國內外的經驗［5,6］, 早期胃癌進行內鏡黏膜下剝離術治療是安全有效的, 只要嚴格把握適應證,內鏡黏膜下剝離術對早期胃癌的療效是與外科手術相當的,但在手術時間、住院時間上更有優勢。

內鏡黏膜下剝離術出現的并發癥可能限制了其在臨床上的應用, 主要的并發癥包括出血及穿孔。治療組中有4例患者出現出血, 其中2例為術中出血, 經反復沖洗、熱活檢鉗止血成功；2例為遲發性出血, 均發生在手術24 h后, 經內鏡下止血成功, 無一例中轉外科手術。另外治療組中出現3例術中穿孔, 術中發現后均于內鏡下夾閉, 無須中轉外科手術,無嚴重的并發癥發生。因此, 只要掌握嫻熟的內鏡操作技術,及時發現及正確的處理, 內鏡黏膜下剝離術是安全可靠的。

本文結果顯示, 治療組患者手術時間(100.5±20.2)min、住院時間(5.8±2.3)d均短于對照組的(210.4±14.5)min、(14.5±2.1)d, 術中出血量(25±10)ml少于對照組的(80±7)ml, 差異具有統計學意義(p＜0.05)。兩組患者并發癥發生情況、術后復發情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明內鏡黏膜下剝離術與外科手術相比, 也是安全有效的。

綜上所述, 對于早期胃癌的患者, 只要把握好適應證,內鏡黏膜下剝離術可以作為首選的治療方式。