運動干預對衰弱老人跌倒、步態和平衡能力影響的Meta分析

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“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃中指出，預計到2020年，我國60歲以上老年人口數將增加到約2.55億人，占17.8%左右[1]，老年人的衰弱發生率較高[2-3]，我國老年人的衰弱發生率高達12.7%[4]。龐大的老年人口基數和快速增多的衰弱老年人，給我國的經濟、醫療、養老等帶來極大挑戰。衰弱是多種原因導致生理穩定性減退、多系統儲備能力下降和對外界的應激能力下降，表現為：體重明顯下降、體能下降、手握力下降、疲憊、行走速度緩慢[5]。目前，運動干預老年衰弱是近期眾多研究中的熱點[6]，文獻較多，但運動干預的模式(例如形式、頻率、強度、持續時間等)和對衰弱的影響變異較大，評價運動干預是否對衰弱老人產生影響值得探討。本研究旨在評價運動干預對衰弱老人跌倒、步態能力及平衡能力的影響。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究檢索了英文、中文公開發表的隨機對照試驗(RCT)。以英文關鍵詞“physical exercise/physical activity/aerobic exercise/aerobic training/resistance training/strength straining/endurance training/Exercise intervention/balance training/muti-component exercise、lower-bodystrength/fall/gait/balance、frail*；older/elderly”計算機檢索PubMed、TBI等英文數據庫；以中文關鍵詞“運動干預/有氧運動/阻力訓練；衰弱/衰弱綜合征；老人/老年/老年人；跌倒/步態能力/平衡能力”檢索中國知網、維普網等中文數據庫，檢索時限為建庫至2017年12月31日。文獻檢索包括4個步驟：①檢索相關的系統評價/Meta分析；②中、英文數據庫中檢索原始論文，并對所獲文獻題目、摘要、關鍵詞及主題詞進行分析，確定文獻檢索的關鍵詞；③用所有相關的主題詞和關鍵詞進行檢索，摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究類型為RCT，語種為中文、英文；②研究對象≥65歲，研究中必須提到運動訓練計劃對于身體衰弱的老年人或體力衰退嚴重的老年人，跌倒發生率、對步態的影響、平衡能力及肌肉力量此4個參數中至少1個。③干預措施，試驗組進行運動干預，有明確的運動干預的類型、強度、頻率和持續時間；對照組維持其習慣性生活方式或基于家庭的低水平運動項目，試驗組和對照組不進行治療。④有主、客觀的結局指標。排除標準：①與激素、藥物治療或其他補充劑有關的運動干預。②重復研究、非隨機對照研究、數據集的二次分析、基于描述的研究的協議、會議摘要、綜述、經驗總結和個案報道及質性研究。

1.3 文獻質量評價

所有研究質量的評價由3位研究員按照Cochrane質量評價標準對每篇進行獨立評價：若出現意見分歧由第3名研究者進行仲裁，最終達成共識。

1.4 資料提取

閱讀全文并提取資料，內容為：研究對象的基本資料，入選標準和樣本量研究的場所，干預措施，樣本流失率和流失原因，衰弱結局指標中連續性指標的均數和標準差，二分類指標的百分比等。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3進行Meta分析。先檢驗各研是否有異質性，若P>0.1，I2<50%可認為具有同質性，用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型。如P<0.1且無法判斷異質性的來源，用描述性分析。

對連續性資料，如用相同測量工具得到的結果，用加權均數差(WMD)分析；如對相同的變量用不同的測量工具，用標準化均數差(SMD)分析；分類資料計算OR值。所有分析均計算95%CI。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況

初檢文獻673篇。其中英文529篇，中文144篇，剔除重復發表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的223篇，經閱讀題目、摘要和研究設計，納入31篇研究，通過查找閱讀全文、質量評價，排除其中的非RCT、無對照組及無法判定是否是RCT的22篇后，最終納入9篇[7-15]，全為英文文獻。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的質量評價

2.3 運動干預的內容和方法

納入的9篇[7-15]RCT文獻中，均描述了運動干預內容和形式、頻率、強度和持續時間。4篇描述了平衡訓練的效果[8,12,14-15]，1篇描述了有氧運動的效果[10]，4篇描述了力量訓練的效果[8,12-14]，此外還有3篇[7,9,11]介紹了訓練的模式，有輔助家庭訓練[7]，課堂鍛煉[9]，綜合訓練[11]。納入的9篇[7-15]RCT中，運動干預持續在0個月～3個月[11-12,14]、4個月～6個月[9-10,13]及大于6個月[7-8,15]，運動干預的場所為醫療服務中心[7-8,12,14]和社區健身活動中心[9,11,13]兩類。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 運動干預對跌倒的影響

5篇文獻[7-10,13]中表明運動干預可有效減少跌倒的發生率。1篇文獻[8]中描述的為跌倒人次，其他4篇文獻[7,9-10,13]描述的為跌倒人數，故4項研究進入Meta分析，結果顯示，運動干預后試驗組出現跌倒率顯著低于于對照組[OR=0.53,95%CI(0.37，0.78),P<0.05]，見圖1。

圖1 運動干預后跌倒發生率的Meta分析

2.4.2 運動干預對步態能力的影響

2.4.2.1 運動干預對常速步態能力的影響

7篇[8-9,11-15]文獻報道了運動干預后衰弱老人的常速步態能力，其中3篇[11,13-14]報道0個月～3個月運動干預后衰弱老人的常速步態能力優于對照組[MD=0.19，95%CI(0.07，0.32)，P<0.01]，見圖2；4篇[9,12-13,15]文獻報道了4個月～6個月運動干預后衰弱老人的常速步態能力[MD=0.26，95%CI(-0.19，0.72)，P>0.05]，見圖3；4篇[8,13-15]文獻報道了6個月～12個月運動干預后衰弱老人的常速步態能力優于對照組[MD=0.06，95%CI(0.03，0.08)，P<0.05]，見圖4。

圖2 0個月～3個月運動干預對常速步態能力影響的Meta分析

圖3 4個月～6個月運動干預對常速步態能力影響的Meta分析

2.4.2.2 運動干預對快速步態能力的影響

3篇研究[11,14-15]報道了運動干預后衰弱老人的快速步態能力優于對照組，[MD=0.20，95%CI(0.03，0.37)，P<0.05]，見圖5。

2.4.3 運動干預對平衡能力的影響

有5篇[9,10,12,14-15]報道了運動干預后衰弱老人的平衡能力，用坐立時間測試[10,12,15]的研究進行Meta分析顯示運動干預組的平衡能力[SMD=-2.08，95%CI(-4.54，0.38)，P>0.05]，見圖6。用單腿站立時間測試[9,14]的研究進行Meta分析顯示運動干預組的平衡能力優于對照組[MD=2.56，95%CI(0.36,4.75)，P<0.05]，見圖7。

圖6 運動干預對坐立時間測試影響的Meta分析

圖7 運動干預對單腿站立時間測試影響的Meta分析

2.4.4 運動干預對平衡和肌肉力量的影響

2篇[10,12]報道了采用起立-行走測試時間測試，結果顯示運動干預組的TUG時間并未顯著減少[SMD=-0.14，95%CI(-0.31，0.03)，P=0.12，I2=90%]。5篇[7-8,11-13]對膝蓋肌肉力量進行了測試,結果顯示運動干預組的肌肉力量明顯高于對照組[SMD=0.18，95%CI(0.02，0.35)，P<0.05]，見圖8。

圖8 運動干預對膝蓋肌肉力量影響的Meta分析

2.5 發表性偏倚評估

基于不同運動時間對常速行走繪制漏斗圖，檢驗文獻發表偏倚，大部分研究集中于倒漏斗圖中上部，呈不對稱分布，存在一定的發表偏倚，見圖9。

圖9 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本次納入的9篇文獻[7-15]都報道是隨機分組，并交代了退出及失訪的原因，3篇[7,10,13](33.3%)對分析者設盲，5篇[7,9-11,13](55.6%)闡明分配方案隱藏。均比較了衰弱老人的年齡、性別、文化程度等基線資料，結果基線差異資料差異無統計學意義(P>0.05)。小組成員根據Cochrane評價方法，對納入的9篇文獻進行評價分析，得出文獻的質量等級為A級或B級。

3.2 運動干預的方法

綜合文獻評價，對于衰弱老人的運動干預的內容主要集中在平衡訓練、耐力訓練、有氧訓練和力量訓練，具體方法如下：①平衡訓練包括打太極拳、踏步練習、變換步行方向、舞步和接球；②力量訓練包括坐著站立、起立、坐下、墻壁俯臥撐或使用阻力帶對上下肢體進行鍛煉、騎動感單車；③有氧訓練是通過快、慢速步行練習、伸展運動。由平衡訓練、耐力訓練、有氧訓練和力量訓練組合的多模式的運動干預計劃似乎是改善衰弱老人步態、平衡和肌肉力量及降低跌倒風險的有效策略，并在運動期間能有效地延緩或改善衰弱的進程，但有部分阻力訓練的研究顯示，老年人身體衰弱程度或肌肉力量更差，老年人的健康狀態不盡相同，在運動的頻率和強度及類型需個性化的設計。

3.3 運動干預的效果

評價運動干預對衰弱老人跌倒、步態能力和平衡能力影響的指標主要包括：跌倒、平衡、靈敏性、肌肉力量、衰弱程度、軀體功能、步速和認知功能、體重、日常生活能力。Meta分析結果顯示：①運動干預后干預組衰弱老人的跌倒發生率顯著低于于對照組，即運動干預可有效減少跌倒的風險；②進行運動干預3個月以及運動干預6個月～12個月后，干預組老人的常速步態能力優于對照組，由此可見運動干預可提高老年人的步態能力；③運動干預提高了步速，改善了影響跌倒發生風險因素的表現，但并沒有證據顯示可降低跌倒的發生率。

3.4 本研究的局限性

本系統評價納入研究在樣本和方法學上存在異質性，研究對象的衰弱程度存在差異，并且不同研究的干預時間不統一，干預時間3個月～12個月，持續時間變異較大，雖共納入9篇文獻，但對每個結局指標進行分析時文獻數較少，結局評價方法也不盡相同，這些是導致臨床異質性的可能原因。同時，數據庫資源有限，只檢索了部分數據庫公開發表的中英文文獻，可能存在文獻檢索不全。