主題引導(dǎo)式干預(yù)對(duì)白血病化療病人PICC置管后持續(xù)滲血防護(hù)效果和護(hù)理質(zhì)量的影響

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白血病是由于人體造血干細(xì)胞出現(xiàn)異常增殖而誘發(fā)的惡性疾病，目前臨床上就該病最為有效的治療方案為聯(lián)合化療[1]。由于化療具有周期性且需要反復(fù)穿刺，導(dǎo)致經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈(PICC)置管成為醫(yī)務(wù)人員首選的給藥方式[2]。由于白血病特有的病理生理變化，其凝血功能易出現(xiàn)異常，導(dǎo)致穿刺部位易出現(xiàn)滲血，并可誘發(fā)化學(xué)性靜脈炎，導(dǎo)致局部腫脹及感染等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。對(duì)于行PICC置管的白血病病人，應(yīng)予以妥善、科學(xué)及積極的預(yù)防措施，規(guī)避因PICC長(zhǎng)期置管所致的持續(xù)性滲血事件的發(fā)生[4]。因此，有學(xué)者提出主題引導(dǎo)式干預(yù)模式，即從某個(gè)特定主題作為延伸內(nèi)涵展開(kāi)認(rèn)知引導(dǎo)，幫助病人內(nèi)化相關(guān)概念，并強(qiáng)化其自我效能，以降低不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究旨在剖析該項(xiàng)新型護(hù)理策略應(yīng)用于這類(lèi)病人所產(chǎn)生的成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2015年4月—2016年3月接診的58例行PICC置管的白血病化療病人為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理；我院在2016年4月—2017年3月接診的60例行PICC置管的白血病化療病人為研究組，在對(duì)照組傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施主題引導(dǎo)式干預(yù)。納入條件：病人的全身各重要臟器不存在明顯異常；不存在言語(yǔ)交流異常；無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉并簽署同意書(shū)。兩組病人的一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組病人的基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

本組病人開(kāi)展傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。①由責(zé)任護(hù)士向病人講授有關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的知識(shí)點(diǎn)，幫助其了解白血病PICC置管化療方面的理論知識(shí)體系；②在膳食管理方面，護(hù)士應(yīng)與病人家屬溝通，指導(dǎo)其為病人提供富含膳食纖維、維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食；③病人住院期間，應(yīng)根據(jù)其對(duì)病房溫濕度的感知狀態(tài)予以調(diào)整；④密切監(jiān)測(cè)病人的生命體征變化，做好并發(fā)癥管理，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2 研究組

本組病人在對(duì)照組傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施主題引導(dǎo)式干預(yù)。主題引導(dǎo)式干預(yù)的理論框架在于由引導(dǎo)者提出某個(gè)主題，并以此為依托，介入多種手段的運(yùn)用，使引導(dǎo)者始終聚焦于主題的解決策略，在實(shí)際運(yùn)行中不斷評(píng)估完成情況，并予以完善，最終予以最優(yōu)化照護(hù)。①引導(dǎo)式護(hù)理策略的提出：由責(zé)任護(hù)士作為召集人，組建干預(yù)小組團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)中共計(jì)4名成員。其中1名具有中級(jí)職稱(chēng)，另3名具有初級(jí)職稱(chēng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將預(yù)先準(zhǔn)備好的PPT拷貝給各組員，邀請(qǐng)所有組員一同學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向各組員詳細(xì)講授有關(guān)白血病化療病人行PICC置管化療的必要性及重要性，并告知其置管后的相關(guān)滲血機(jī)制及病人可能出現(xiàn)的不良傷害，進(jìn)而提出相應(yīng)的解決主題，供各護(hù)理成員共同討論。②護(hù)理照護(hù)主題的布置：待完成每次護(hù)理主題介紹后，責(zé)任護(hù)士需向所有團(tuán)隊(duì)成員布置護(hù)理主題作業(yè)。作業(yè)1為指導(dǎo)各組員在國(guó)內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫(kù)(萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)等)輸入“PICC置管”“持續(xù)滲血”等關(guān)鍵詞，對(duì)檢索結(jié)果中的文獻(xiàn)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)、總結(jié)，并整理出一份不少于500字的護(hù)理照護(hù)心得。作業(yè)2為要求各組員翻閱本科室近1年來(lái)有關(guān)白血病化療所致的PICC置管后的照護(hù)資料，并在此基礎(chǔ)上寫(xiě)出一份不少于500字的護(hù)理照護(hù)心得。作業(yè)3為護(hù)士通過(guò)查閱既往相關(guān)照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出有關(guān)白血病PICC置管后持續(xù)性滲血的防護(hù)策略。每次作業(yè)的完成時(shí)間限定在1周內(nèi)。③有關(guān)護(hù)理主題照護(hù)的決策會(huì)議：責(zé)任護(hù)士每月定期召開(kāi)1次護(hù)理主題照護(hù)的決策會(huì)議。以PICC置管后持續(xù)滲血作為主題，展開(kāi)護(hù)理照護(hù)主題的解決例會(huì)，要求所有團(tuán)隊(duì)成員各自陳述其護(hù)理主題的解決手段，鼓勵(lì)其展開(kāi)集體討論，篩選出證據(jù)級(jí)別相對(duì)較高的臨床證據(jù)，并與我科醫(yī)療照護(hù)環(huán)境相匹配，最終經(jīng)全體組員共同研討后確定護(hù)理照護(hù)初稿。④科室微信群在線研討：由責(zé)任護(hù)士作為總發(fā)起人，執(zhí)筆護(hù)理照護(hù)方案初稿，并將最終的完稿內(nèi)容在團(tuán)隊(duì)成員微信群中發(fā)布。各團(tuán)隊(duì)成員自行下載文件并進(jìn)行細(xì)節(jié)推敲，并提出策略落實(shí)的相關(guān)難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)手段，在征集各組員意見(jiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善照護(hù)策略。主題討論時(shí)間限定在1周內(nèi)。⑤擬定護(hù)理主題解決策略終稿：責(zé)任護(hù)士在各團(tuán)隊(duì)成員討論意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，整理各項(xiàng)討論方案及意見(jiàn)，并做出相應(yīng)的修訂與調(diào)整，從而形成白血病化療PICC置管后持續(xù)滲血護(hù)理主題的解決方案終稿，并將其發(fā)放至微信群中，以供各成員一同學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)時(shí)間限定在1周內(nèi)，要求各組員在完成學(xué)習(xí)任務(wù)后進(jìn)行考核，只有成績(jī)?cè)?5分及以上者視為合格。對(duì)于成績(jī)不合格者，需繼續(xù)予以考核及培訓(xùn)，直至其成績(jī)合格為止。⑥PICC置管化療的白血病病人持續(xù)滲血主題的解決方案：在置管前，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士為其開(kāi)展全方位地置管教育，為其開(kāi)展充分地情感安撫，并對(duì)其各項(xiàng)生理及心理狀況進(jìn)行整體評(píng)價(jià)。在置管過(guò)程中，應(yīng)對(duì)置管處血管的狀況進(jìn)行評(píng)估，并做出合理地選擇，為病人提供身心放松照護(hù)，指導(dǎo)病人予以配合。置管結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)采用生理鹽水行封管處理，開(kāi)展序貫性壓迫止血操作，為病人安置好體位。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①比較兩組病人持續(xù)滲血發(fā)生例數(shù)。其中，持續(xù)性滲血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：待持續(xù)性置管后，連續(xù)觀察72 h，觀察覆蓋于穿刺部位的敷料情況，若該處敷料出現(xiàn)部分或全部浸潤(rùn)，病人伴有或不伴有皮下瘀斑，則判定為持續(xù)滲血。②比較兩組病人的滲血嚴(yán)重程度[6]。若在置管后24 h，敷料出現(xiàn)少許滲血，則計(jì)“0”分；若在該時(shí)間內(nèi)，敷料出現(xiàn)少許滲血，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 d，則計(jì)“1”分；若敷料處有滲血，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)5 d，則計(jì)“2”分；若敷料處有滲血，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)6 d，則計(jì)“3”分。病人所得分值越高，則表明其滲血程度越明顯。③比較兩組在干預(yù)后1個(gè)月末的護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量。護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量問(wèn)卷涉及5個(gè)維度，分別為健康教育科學(xué)性、心理支持有效性、護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性、護(hù)理措施到位性、特殊護(hù)理適宜性。該測(cè)評(píng)工具由護(hù)士自制，涉及5個(gè)維度，每個(gè)維度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分～20分。若得分越高，則表明其護(hù)理質(zhì)量越佳。Cronbach′s α系數(shù)為0.781，KMO值為0.815。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)計(jì)量資料行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料行χ2檢查。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)后的防護(hù)效果比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人干預(yù)后的防護(hù)效果比較

2.2 兩組病人干預(yù)后的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人干預(yù)后的各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 分

3 討論

白血病是血液科較為常見(jiàn)的一類(lèi)病種，由于這類(lèi)病人極易發(fā)生凝血功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)滲血的癥狀表現(xiàn)，給病人帶來(lái)極為不適的身心體驗(yàn)。目前而言，PICC置管途徑是開(kāi)展化療的重要措施，但是，PICC置管的維護(hù)成為護(hù)理環(huán)節(jié)中的重要節(jié)點(diǎn)[7]。由于PICC置管具有避免反復(fù)多次穿刺、安全、有效的特點(diǎn)，使其近年來(lái)備受醫(yī)務(wù)人員青睞，但是，大多數(shù)病人因不習(xí)慣帶管生活，引起置管部位持續(xù)性滲血，進(jìn)而增加心理負(fù)擔(dān)，影響其對(duì)化療的依從性及配合度[8]。所以，護(hù)士需針對(duì)該項(xiàng)護(hù)理主題開(kāi)展相應(yīng)的解決策略，以達(dá)成針對(duì)性的照護(hù)目的，不僅能減輕病人對(duì)穿刺置管所產(chǎn)生的內(nèi)心恐懼，更是能增進(jìn)病人對(duì)護(hù)士的信任感，提高護(hù)理質(zhì)量[9]。

本次研究數(shù)據(jù)表明，研究組病人的滲血發(fā)生率較對(duì)照組低，且滲血嚴(yán)重程度評(píng)分低于對(duì)照組，這均表明主題引導(dǎo)式干預(yù)有助于降低機(jī)體的PICC置管后滲血發(fā)生率。首先，該項(xiàng)新型的護(hù)理模式呈現(xiàn)出團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，要求護(hù)理管理者統(tǒng)籌某個(gè)具體的護(hù)理主題，并以該主題為依托，展開(kāi)相應(yīng)的文獻(xiàn)搜索、主題研討及結(jié)合具體病房現(xiàn)況擬定最終干預(yù)措施，這能保證所有護(hù)理組員均能全方位地投入到護(hù)理主題的解決進(jìn)程中，在方案敲定的過(guò)程中明確自身所需踐行的要點(diǎn)，并不斷內(nèi)化，成為自身潛意識(shí)中的一部分，為病人做出相應(yīng)的臨床干預(yù)及指導(dǎo)[10-13]。責(zé)任護(hù)士作為主題護(hù)理的責(zé)任者，通過(guò)預(yù)先準(zhǔn)備的PPT課件，引導(dǎo)各組員對(duì)白血病化療方面的知識(shí)體系產(chǎn)生內(nèi)化認(rèn)知，在個(gè)人意愿呈現(xiàn)激發(fā)其主動(dòng)解決護(hù)理問(wèn)題的決心及積極性。再者，在完成每個(gè)內(nèi)容宣教后，通過(guò)護(hù)理作業(yè)的形式，讓護(hù)士預(yù)先深入具體情境，讓其提出相應(yīng)的主題解決方案，保證置管后滲血得以妥善解決及管理[14]。之后，在收集各組員所提出的護(hù)理主題基礎(chǔ)上，護(hù)士逐步構(gòu)建及形成具體的解決方案，從而保證護(hù)士對(duì)具體及最終的解決策略進(jìn)行商討，以保證護(hù)士在相對(duì)寬松的情境下各抒己見(jiàn)，碰撞思想火花，以落實(shí)具體干預(yù)方案[15]。由于最終的照護(hù)方案是在各組員認(rèn)可的基礎(chǔ)上而形成的，所以，在真實(shí)情景下的運(yùn)用，能提升護(hù)士參與的主動(dòng)性及積極性。

本次研究數(shù)據(jù)亦表明，研究組病人的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，表明主題引導(dǎo)式干預(yù)有助于提高護(hù)理質(zhì)量。主題引導(dǎo)式干預(yù)能幫助護(hù)士明確具體的照護(hù)目標(biāo)，并讓其知曉在置管全程的具體預(yù)防手段，以保證各項(xiàng)護(hù)理措施均能得以落實(shí)。對(duì)這類(lèi)群體實(shí)施健康宣教、心理支持，并對(duì)其當(dāng)前的身心狀況開(kāi)展互利評(píng)估，能保證為病人提供多項(xiàng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[16]。對(duì)這類(lèi)病人實(shí)施主題引導(dǎo)式護(hù)理后，護(hù)士具備一定的目標(biāo)導(dǎo)向，能為病人提供多維度解決策略，避免或降低滲血事件的發(fā)生。由于主題引導(dǎo)干預(yù)措施更強(qiáng)調(diào)護(hù)理團(tuán)隊(duì)參與的積極性，所以是集體智慧的接近，能保證各個(gè)成員齊心協(xié)力將各項(xiàng)護(hù)理措施推進(jìn)，從而提升護(hù)理的預(yù)見(jiàn)性，保證病人獲得針對(duì)性照護(hù)。總而言之，主題引導(dǎo)式干預(yù)應(yīng)用于PICC置管的白血病化療病人，能降低置管后滲血事件的發(fā)生及減輕滲血嚴(yán)重程度，且能提高護(hù)理質(zhì)量。