氣管切開病人切口保護護理循證實踐

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氣管切開是一種有創術，是目前臨床上使用較廣泛的治療和搶救措施[1]，但是由于氣管切開皮膚屏障作用被破壞，易引起皮膚紅腫、切口滲液、切口感染等并發癥。切口感染是誘發下呼吸道感染的重要因素之一[2-3]。切口周圍皮膚和呼吸道分泌物常成為氣管切口的感染源[4]，氣管切口處的紗布易被汗液、噴濺出的痰液污染，如未及時更換，對切口處的皮膚長時間刺激和摩擦，易導致濕疹，甚至破潰感染。護理不規范、消毒不嚴是造成切口感染的主要原因[5]。因此，臨床護理人員以循證為指導做出科學、正確、有效的護理決策，保護氣管切開病人切口顯得至關重要。目前我國臨床護理人員針對氣管切開病人切口的護理方法大多基于現行的護理常規和制度，對于促進護理人員正確解決氣管切開病人的最佳證據并不清楚。本研究旨在遴選出氣管切開病人切口保護的最佳證據并應用，以科學的護理方法解決氣管切開病人切口保護的問題，從而提升護理質量。

1 方法

1.1 提出臨床問題

①如何選擇合適的敷料進行氣管切開病人切口換藥；②使用何溶液清洗傷口；③換藥間隔時間多長。

1.2 證據檢索

根據PICO所列的循證問題，選擇數據庫Cochrane圖書館、PubMed、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等進行檢索。檢索主題詞為：tracheostomy，tracheostomy care，wound management，standardized care，dressing，氣管切開，切口，切口管理，護理，換藥，泡沫敷料，紗布。

1.3 納入文獻基本情況

文獻的納入標準：基于原始研究的證據總結、推薦實踐和系統綜述/評價、指南等。排除標準：質量等級為C級的所有證據。初步檢索得到相關文獻33篇，根據納入標準和排除標準，閱讀文章和摘要后，最終納入文獻24篇，其中中文文獻18篇，英文文獻6篇。包括實驗研究16篇，類實驗研究6篇，臨床實踐指南1篇，文獻綜述1篇。

1.4 證據評價標準及過程

對所獲證據的真實性、重要性及適用性按JBI 2006年版證據分級標準進行分級和評價[6]。將循證小組成員分成2個中文文獻組，每組負責9篇文獻；2個英文文獻組，每組負責3篇文獻。每人對每篇文獻進行獨立評價，各自完成文獻質量評價和證據級別評定后在小組內再進行交叉核對，如有分歧或疑問則交至循證小組討論協商判定。

1.5 最佳證據內容

Claudia[7]指出，氣管切開傷口應保持潔凈，使用生理鹽水仔細清洗，氣管切開處應注意使用紗布或不會在氣孔上脫落纖維的擦拭巾(1級證據A級推薦)。Deborah[8]研究指出：氣管切開傷口應使用生理鹽水清洗，用1個薄的敷料保護切口，切口每天至少評估1次，有創傷、感染或炎癥應記錄。在切口周圍皮膚脫皮，可局部應用丙烯酸酯保護，以防止進一步惡化(2級證據B級推薦)。杜靜等[9]研究采用碘酒棉球消毒切口皮膚2遍,再用乙醇棉球消毒2遍,范圍以傷口為中心直徑>5 cm的皮膚,采用無黏膠泡沫敷料,規格為10 cm×10 cm，置于套管下覆蓋傷口。如滲液或滲血已經接近吸收貼邊沿1 cm處時需要及時更換(2級證據B級推薦)。黃鳳柳等[10]研究顯示：氣切處予75%乙醇棉球消毒切口皮膚2次，范圍以傷口為中心，半徑大于3 cm外周皮膚，待干燥后將裁剪后6 cm×12 cm敷貼從套管下方往上鋪，敷貼開口向上，可借助鑷子，敷貼開口拉緊，用膠布固定于頸部，3 d換藥1次。每天觀察局部皮膚反應，如發現切口周圍皮膚紅腫、皮疹以及感染，敷貼被痰液、滲液或其他分泌物污染時及時更換。該方法能有效減少氣管切開處皮膚紅腫、皮疹以及感染等并發癥的發生，使病人舒適度提高，并節省換藥時間，減輕了病人經濟及思想上的負擔，降低了醫療費用(2級證據B級推薦)。氣管切開的傷口應保持干燥清潔(Ⅳ級證據)。必要的情況下氣管切開處敷料應至少每天更換1次，在更換過程中至少需2人共同協作，以盡可能減少氣道并發癥的發生(Ⅳ級證據B級推薦)[11]。氣管切開傷口清潔應采用常規的生理鹽水和紗布，建議采用氣管切開護理臨床指南和視覺提示卡，這對醫務人員、照護者和病人本人都至關重要[11](Ⅳ級證據B級推薦)。董建芬[12]研究是將殼聚糖長效抗菌材料噴于氣管套管下的切口處皮膚，噴時距離切口約10 cm～15 cm處均勻噴霧，每噴1次劑量為0.10 mL～0.15 mL，每次2噴或3噴，待干后將2張無菌紗布分別墊于兩側的氣管套管下，外層用無菌紗布覆蓋，每個部位至少消毒2遍，以造口為中心，消毒范圍直徑在10 cm以上，氣管切口有滲血時隨時更換敷料。證實殼聚糖長效抗菌材料在氣管切開換藥中能預防切口組織感染的發生，減少痰液及金屬片對皮膚的刺激，對長期保留氣管切開的病人減少了并發癥的發生(2級證據B級推薦)。劉燕等[13]研究切口護理處置方法為：采用乙醇棉球(8個～10個)，距切口2 cm消毒周圍皮膚，半徑>5 cm。切口創面及氣切導管用生理鹽水棉球(4個～6個)擦拭。待干后，將泡沫敷料從Y型開口處穿過氣切套管覆蓋傷口，開口朝下，用鑷子撫平敷料，保持平整服帖，用膠布將泡沫敷料開口閉合，并標注換藥日期。一般3 d換1次藥或當污染物滲透面積接近敷料邊緣2 cm時或超過泡沫敷料面積的2/3 時予以換藥(2級證據B級推薦)。Carol[14]研究：濕性較干性環境更利于傷口愈合(2級證據B級推薦)。李敏莫等[15]對氣管切開病人氣切傷口使用7.5 cm×7.5 cm有邊型無菌黏性的敷料撕開敷貼外層用無菌剪從邊緣中線剪開一半后貼于患處，注意剪開口要將套管圍住;一般7 d～14 d更換敷貼1次，避免了頻繁換藥,減少了病人的局部疼痛以及對病人氣管的刺激，從而減少了咳嗽(3級證據B級推薦)。研究顯示采用蘸有氯化鈉溶液的棉球對以傷口為中心，半徑>5 cm的周圍創面進行嚴格消毒，前后進行2次。泡沫敷料，將其剪成“Y”字的形狀，置于套管下覆蓋傷口,1 d～3 d換藥，或泡沫敷料被浸濕及時更換[16-17](2級證據B級推薦)。董衛紅等[18]研究使用醫用無紡布用于氣管切開換藥，可有效降低切口感染率(2級證據B級推薦)。研究顯示，使用康惠爾滲液吸收貼對氣管切開病人進行研究，用安爾碘消毒氣管切開處周圍皮膚，待干后將10 cm×10 cm康惠爾滲液吸收貼沿剪開口套于氣管切開口上。氣管切開處每日換藥1次，如滲液吸收貼中央已經發脹或滲液、滲血已經滲滿吸收貼1/3時需要及時更換[19-20](2級證據B級推薦)。鄭紅等[21]采用水膠體敷料對氣管切開病人進行換藥，先用等滲鹽水棉球清潔氣管套管切口，待干。將有敷料、有粘性的一面敷于氣管套管切口周圍，敷料開口錯合粘貼。每1 d～3 d更換1次，或根據滲液量決定更換頻次，滲出較多者每日換藥，滲出少者3 d～5 d換藥1次(2級證據B級推薦)。

2 證據應用及效果評價

2.1 制作《氣管切開病人切口保護護理的最佳實踐工作冊》

根據證據級別做出總結，并基于證據的推薦強度，與護理人員的臨床專業經驗以及病人的需求和愿望相結合，形成最終建議。制定了氣管切開病人切口保護護理方法。①采用一次性無菌泡沫敷料及滅菌后的無紡布，規格為7 cm×7 cm，剪成“E”字形；②使用等滲鹽水棉球清潔氣管套管切口，半徑>5 cm的周圍創面，前后進行2次。③3 d～7 d換藥1次，如滲液或滲血已接近吸收敷料的2/3時，需及時更換。④操作流程：使用等滲鹽水棉球清潔氣管套管切口→消毒待干后→將泡沫敷料由左至右(或由右至左)固定于氣管套管系帶板與皮膚之間切口處，撫平敷貼→再用無紡紗布覆蓋在泡沫敷料上。3 d～7 d消毒1次氣管切開傷口及更換泡沫敷料1次。每天只是進行氣管套管外口清洗及更換無紡紗布。當痰液噴濺在無紡布上，用紙巾擦去表面污物，泡沫敷料仍保持清潔干燥。

2.2 制訂循證實踐培訓方案

選擇2個護理單元的護士進行培訓，通過解讀操作標準、觀看并演示操作步驟，由各護理單元的帶教護士進行操作考核，保證各護士操作100%合格(90分以上)。

2.3 評估實施結果

2.3.1 病人基本資料

選取2015年10月—2016年5月在我院神經外科住院的氣管切開病人60例，男37例，女23例，腦出血28例，腦損傷32例，帶氣管套管13 d～56 d(15.58 d±10.15 d)，均未使用呼吸機輔助呼吸，咳嗽反射良好。年齡7歲～82歲(45.32歲±13.58歲)，病程6 d～60 d(25.58 d±11.12 d)，2015年10月—2016年1月的氣管切開病人28例(循證護理實踐前)，采用傳統氣管切開傷口換藥方法，即消毒后在氣管套管系帶板與皮膚之間放置4 cm×6 cm的8層滅菌開口紗布，每天消毒傷口及換藥1次，如滲液或滲血明顯時隨時更換。將2016年2月—2016年5月的病人32例實施氣管切開病人切口保護循證護理方法。兩組病人的年齡、性別、住院天數、帶氣管套管時間及病種等一般情況比較(P>0.05)，差異無統計學意義，見表1。

表1 循證護理實踐前后病人一般情況比較

2.3.2 資料收集

自行設計病人資料收集表，病人問卷和護士問卷，干預前后對病人和護士分別進行調查、訪談與考核。病人資料收集表包括基本信息(性別、住院號、年齡、病程、帶氣管套管天數、診斷與治療)，觀察記錄切開局部情況及兩組病人平均日換藥時間及平均日換藥費用。護士問卷，包括氣管切開換藥操作標準與護理規范。由循證小組成員和護士長對全科室護士進行考核。

2.3.3 評價指標

①切口局部情況分度，0度：切口處皮膚無變化為；Ⅰ度：切口處皮膚紅腫直徑<0.5 cm；Ⅱ度：切口處皮膚紅腫直徑0.5 cm～1.0 cm；Ⅲ度：切口處皮膚紅腫直徑>1 cm或局部有滲出或分泌物。②記錄兩組病人平均日換藥時間及平均日換藥費用，成本費用評價:按醫院提供的用物成本，計算兩組每日的平均成本。

2.4 統計學方法

數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析。等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗進行檢驗。

3 證據應用效果

3.1 病人切開處局部情況比較(見表2)

表2 兩組病人切開處局部情況比較 例

3.2 護士換藥耗時及換藥費用比較(見表3)

表3 兩組病人平均日換藥時間及每日換藥費用比較

3.3 護士對氣管切開換藥規范護理的證據知識的知曉情況

培訓后護士的回答準確率≥80%的人數為38名，占76.00%，而培訓前無1名護士回答準確率≥80%，差異有統計學意義(P<0.01)。

4 討論

4.1 證據的科學性和實用性

ACE Star 循證護理模式是2004年由美國循證實踐學術中心(the Academic Center for Evidence-based Practice)Stevens提出，是了解循證實踐中多種知識應用的過程、本質、特性和各種形式知識之間的聯系，以及如何將健康促進相關知識通過一定步驟整合應用于循證實踐，進而形成系統化指南的一個模式框架，該模式為循證護理實踐及科研證據應用提供了指導，包括問題確立、證據綜合、整合實踐、效果評價4個步驟[23]。本研究在進行證據檢索時，按照系統檢索循證衛生保健數據庫獲取相關證據。檢索的數據庫有Cochrane圖書館、PubMed、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)等，檢索出的文獻包含了指南、證據總結等。對檢索到的文獻，進行嚴格的文獻篩選和文獻質量評價對所獲證據的真實性、重要性及適用性按JBI 2006年版證據分級標準進行分級和評價，針對難以確定及意見不一致的文獻評價結果，交至循證小組討論協商判定。證據匯總以后，根據證據應用場所的臨床情境，對匯總的證據進行可行性和適宜性審查，使證據更加的“本土化”，能夠應用于臨床。

4.2 循證護理實踐能改善氣管切開切口情況，利于降低護理成本并提高護理質量

由表3可見，實施循證護理病人每日換藥時間及每日換藥費用較常規護理病人明顯減少，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。常規換藥時氣管切口處敷料經常被噴出的痰液污染，被濕化液及霧化液浸濕且在更換氣管切開開口紗布的過程中，常因牽動外套管而刺激氣管，引起病人劇烈咳嗽、心率加快和血壓增高等，導致顱內壓增高，從而影響疾病進程；病人在更換體位、叩背及吸痰等護理操作時，咳嗽反射強烈[24]，痰液從套管口噴出而污染紗布，導致氣管切開開口紗布更換頻繁，不僅增加了衛材消耗及病人經濟支出，而且增加了護士工作量。實施循證護理病人3 d～7 d按常規消毒切口換藥1次，特殊情況時當滲液或滲血已接近吸收敷料的2/3時，需及時更換；然后每天只須清潔氣管外套管周圍的痰痂，更換無紡紗布，所以大大減少了護理工作量及護理成本，提高了工作效率及病人的滿意度。

4.3 循證護理實踐能提高護士對氣管切開切口保護的認知度，規范護士護理行為

循證護理改變了護理人員以往按照習慣或憑借經驗從事護理實踐活動的方式，它指導臨床護理人員在做出臨床判斷時，學會查詢研究證據、評鑒科研證據、利用科研證據，同時將所得到的證據與臨床經驗、病人需求結合，做出有效的、科學的護理計劃，提高護理質量[25]。在循證實踐過程中，通過護理部的制度規定，將有效的、科學的氣管切開切口保護護理規范提供給全院的臨床護理人員，使循證的結果落于實處，促進推廣真正有效的臨床干預手段，最大限度地提高衛生資源的使用效率，提高護理質量及護士的業務水平。