重慶市區(qū)縣醫(yī)院靜脈輸液質(zhì)量橫斷面調(diào)查

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靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一[1]，在疾病治療和危重病人搶救過程中發(fā)揮著十分重要的作用[2]。隨著科學技術的創(chuàng)新、臨床實踐的深入和護理服務的發(fā)展，靜脈輸液技術已從一項單純的護理技術操作，逐漸發(fā)展成為涉及多學科、多層面知識與技能的臨床實踐，呈現(xiàn)出專業(yè)性越來越強、技術含量越來越高、操作越來越復雜、技術風險性日益增加的趨勢[3]。如何控制靜脈輸液質(zhì)量，預防輸液風險事件的發(fā)生，已成為管理者日益關注的重點。本研究調(diào)查旨在真實了解本市區(qū)縣級綜合醫(yī)院靜脈輸液現(xiàn)狀，為進一步加強靜脈輸液質(zhì)量管理，建立輸液標準流程以及實施相關培訓提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以重慶市三峽中心醫(yī)院、重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院、重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院3家區(qū)縣級綜合醫(yī)院(分別以A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院代表)所有臨床科室，共84個護理單元為調(diào)查對象，調(diào)查2017年10月15日08:00～12:00時間段所有住院病人的靜脈輸液情況。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

由美國BD公司專業(yè)人員根據(jù)全國三級甲等醫(yī)院靜脈治療護理調(diào)查表自制調(diào)查問卷，預試驗顯示，該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.822。經(jīng)6名護理專家評定，內(nèi)容效度為0.915，認為該問卷結構合理、內(nèi)容全面，能較好地體現(xiàn)研究目的。其內(nèi)容包含4部分：①調(diào)查當日住院病人輸液基本情況；②靜脈輸液工具應用情況，記錄頭皮鋼針、外周靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)或植入式輸液港(PORT)等病人所應用的靜脈輸液穿刺工具；③穿刺部位的選擇情況；④各種導管維護、固定及并發(fā)癥情況，包括輸液反應、靜脈炎、外滲、導管相關性感染、導管斷裂、導管異位、導管脫出等[4]。

1.2.2 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查方法，對所有臨床科室護理單元進行分層整群抽樣調(diào)查。調(diào)查前對靜療小組成員進行統(tǒng)一培訓，合格者納入調(diào)查小組。調(diào)查時，由調(diào)查小組人員2人1組，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷進行現(xiàn)場調(diào)查和資料收集，以確保檢查結果的準確性。調(diào)查科室的護士長和護理組長隨同檢查人員一起查看病人并確認調(diào)查結果后雙方簽字。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學分析，主要采用描述性統(tǒng)計分析方法。

2 結果

2.1 基本情況調(diào)查

本次共調(diào)查3所區(qū)縣級綜合醫(yī)院84個護理單元，調(diào)查病人數(shù)2 214例，調(diào)查率為67.03%。詳見表1。

表1 醫(yī)院基本信息 例(%)

2.2 靜脈輸液使用工具情況(見表2)

表2 靜脈輸液使用工具情況 例(%)

2.3 穿刺部位選擇與并發(fā)癥情況

據(jù)調(diào)查顯示，穿刺部位選擇不當者有487例，占調(diào)查人數(shù)的22.00%；選擇輸液工具不當者有861例，占調(diào)查人數(shù)的38.89%；相關并發(fā)癥為267例，占12.06%。詳見表3。

表3 穿刺部位不當、選擇輸液工具不當以及并發(fā)癥情況 人(%)

2.4 導管相關操作及護理不當情況(見表4)

表4 導管相關操作與導管維護不當情況 例(%)

3 討論

3.1 正確選擇輸液工具提高對血管的保護意識

研究證明，在病人日均輸液時間達4.1 h的情況下，鋼針的使用不符合短期或單次給藥的要求[5]。2014年國家衛(wèi)計委靜脈輸液行業(yè)標準中也明確強調(diào)頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，輸液時間超過4 h，或腐蝕性藥物不應使用頭皮鋼針，否則易增加液體滲漏到皮下組織的概率，導致化學性靜脈炎的增加，發(fā)泡劑外滲，導致更嚴重的并發(fā)癥[6-8]。本研究表2顯示，3所醫(yī)院鋼針使用率為45.98%，最高者達51.02%，外周靜脈留置針使用率為44.26%，CVC使用率6.87%，PICC使用率僅僅為2.89%，PORT無人使用，可以看出其輸液鋼針的使用率明顯高于吳玉芬等[9]調(diào)查結果7.32%，要實現(xiàn)“頭皮鋼針零容忍”很難。究其原因分析：一方面護士的認知及技能影響病人輸液途徑的選擇。首先，護士對靜脈輸液工具選擇知識未掌握，認知度不夠，對預防靜脈炎、滲出等相關并發(fā)癥的意識淡薄，沒有主動向病人提供有關藥物及輸液途徑方面的指導，其觀念仍停留在約定俗成的習慣和經(jīng)驗的階段，缺乏對病人進行科學的評估和個體化的預防措施，導致滲出、靜脈炎等輸液并發(fā)癥潛在危險性增加。其次，PICC作為唯一授權給護士的中心靜脈置管方法，開展緩慢，沒有形成一個規(guī)范的管理體系，尤其置管后的導管維護，沒有形成標準化，致使并發(fā)癥增加、有效使用壽命縮短，提前拔管等現(xiàn)象頻發(fā)，增加了護士的工作量，導致護士更愿意采用鋼針、留置針完成輸液。相對而言具有CVC穿刺資質(zhì)的醫(yī)生更有信任度，特別在重癥科如重癥監(jiān)護室等科室較PICC開展更好。而植入式PORT近幾年才在國內(nèi)廣泛應用，鑒于多種原因，則完全沒有普及。另一方面，為病人因素影響輸液工具的選擇。金燕萍等[10]調(diào)查表明，靜脈輸液途徑的選擇受病人的年齡、文化程度、所在科室、是否受到輸液途徑選擇指導，以及就診是否醫(yī)保付費的影響較大。區(qū)縣級綜合醫(yī)院作為基層醫(yī)院，面臨的病人群體總體經(jīng)濟能力、文化程度較中心城市水平低，且大部分為農(nóng)村病人，缺乏對輸液工具的整體性認識，這與汪暉等[11]調(diào)查住院病人對靜脈輸液血管通道器材認知情況相似。且對于一些病程長、反復多次住院的病人，醫(yī)療費用增加明顯，面對CVC/PICC/PORT導管相關較高的維護費用而言，鋼針的使用便捷、經(jīng)濟實惠，長期以來有較高的接受度，從而影響了輸液工具的合理使用。所以，需要通過多途徑的大力宣傳，提高護士以及病人對血管及自身的保護意識，正確、合理地選擇輸液工具。

3.2 加強靜脈輸液技術準入管理，降低輸液并發(fā)癥發(fā)生

王建榮等[1]指出，靜脈治療輸液工具需根據(jù)病人血管、用藥性質(zhì)、治療時間等合理選擇和正確維護，并按標準程序操作，不但可以減少穿刺次數(shù)，減輕病人痛苦，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，使病人享受安全醫(yī)療，而且可以保證護理人員的安全，減輕勞動強度。通過表3可以顯示，穿刺部位選擇不當者有487例，占調(diào)查人數(shù)的22.00%；選擇輸液工具不當者有862例，占調(diào)查人數(shù)的43.45%；相關并發(fā)癥為268例，占調(diào)查人數(shù)的11.97%，在實際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，輸液穿刺部位選擇在關節(jié)、患肢、成人下肢的不在少數(shù)，其輸液大于4 h/非單次輸液選用鋼針也占31.30%，滲出、靜脈炎等并發(fā)癥也處在較高水平。分析原因可能與護士對國家衛(wèi)計委頒布的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》掌握存在欠缺，靜脈輸液安全意識淡薄、護士操作技術不熟練、病人血管條件差、輸液各環(huán)節(jié)缺乏監(jiān)督與管理有關。而隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展、新材料設備的應用，輸液技術方法手段也發(fā)生了較大的變革，技術難度增加，技術含量高，許多技術往往是護士在學校期間不能學習到的。因此，開展靜脈輸液技術準入管理、正確選擇穿刺部位，是提高護士靜脈輸液質(zhì)量，降低靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生，保障病人治療安全的一項重要舉措。

3.3 開展護士分層次培訓與考核，構建輸液體系標準化

通過表4可以看出，護士對輸液導管的選擇與維護護理大多能夠遵循培訓的內(nèi)容和要求，但較多細節(jié)容易被忽略，其導管維護不當率為56.54%，占調(diào)查的半數(shù)以上，存在較大安全隱患，影響輸液質(zhì)量與安全。分析主要原因是：一方面護士缺乏系統(tǒng)專業(yè)化的培訓。調(diào)查中得知，關于PICC/CVC的管道維護培訓大部分由科室自行承擔，部分護士對標準未掌握，在實際工作中仍有操作不規(guī)范；其次，再培訓未按照護士真正需求制定培訓計劃，由于科室承擔培訓任務多，護士對靜脈輸液相關知識掌握度參差不齊，導致再次培訓時收效甚微。另一方面部分護士自覺學習的積極性較低，對靜脈輸液相關知識掌握不牢，故醫(yī)院及科室管理人員需要加強對這部分護士的培訓和考核，避免其因知識儲備不足而導致出現(xiàn)護理方法錯誤[12]。培訓應根據(jù)護士年資的不同，有針對性的分層次開展，內(nèi)容以靜脈輸液治療相關標準、流程和靜脈輸液治療并發(fā)癥處理為重點，讓護士逐步掌握靜脈輸液質(zhì)量標準，達到規(guī)范化、標準化、專業(yè)化的目的。

3.4 健全靜脈治療管理體系，建設靜脈治療專業(yè)化隊伍

靜脈治療專科護士資格的認證是護理專業(yè)化的一個體現(xiàn)，是與國際靜脈治療護理專業(yè)發(fā)展水平接軌的一個標志[13]。鼓勵和培養(yǎng)靜脈治療專科護士，成立靜脈治療管理小組，充分發(fā)揮靜療管理小組的紐帶作用，形成層次分明、網(wǎng)狀輻射的管理形式，強化靜脈治療管理組織的權威性，便于其統(tǒng)一考核管理和培訓，促進靜脈輸液質(zhì)量管理標準的同質(zhì)化、規(guī)范化。

4 結論

綜上所述，靜脈輸液在我市3所區(qū)縣級綜合醫(yī)院臨床應用普遍，且呈現(xiàn)多途徑、長留置的趨勢。鋼針使用現(xiàn)象尤為突出，與美國的鋼針零容忍存在很大差距，且在選擇穿刺部位上存在風險，增加了輸液并發(fā)癥的發(fā)生概率。雖然，外周靜脈留置針、PICC/CVC在積極開展，但由于受傳統(tǒng)觀念和人們長期習慣的影響，致使輸液工具的選擇和導管相關維護的正確率較低。所以，各家醫(yī)院應從實際工作出發(fā)，找出薄弱環(huán)節(jié)，遵照國家衛(wèi)計委頒布的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》要求，建立健全靜脈治療管理體系，培養(yǎng)靜脈輸液專業(yè)化隊伍，選擇正確的輸液工具和穿刺部位，才能有效地預防和控制靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生，保證病人安全。