腎細胞癌世界衛生組織/國際泌尿病理協會分級系統可重復性初步研究

賀慧杰，王功偉

(1.內蒙古自治區人民醫院病理科,呼和浩特 010017；2.北京大學人民醫院病理科 100044)

腎細胞癌分級系統(renal cell carcinoma,RCC)較多，其中以Fuhrman分級系統(fuhrman grading system，FGS)應用最為廣泛[1]。該系統用于透明細胞型和乳頭型腎細胞癌預后評價，對于嫌色型腎細胞癌沒有應用價值[2-3]。2012年，國際泌尿病理協會(international society of urological pathology， ISUP)對FGS進行了簡化，形成了ISUP分級系統[4]。2016年，世界衛生組織(WHO)推薦使用該分級系統，稱為WHO/ISUP分級系統(WHO/ ISUP grading system，WHO/ISUPGS)[5]。關于FGS可重復性報道較多[6-7]，但少見關于WHO/ISUPGS可重復性的研究報道。本研究選擇20例透明細胞型腎細胞癌(clear cell RCC，ccRCC)，使用WHO/ISUPGS診斷標準，觀察該系統可重復性情況，分析影響因素，為提高臨床診斷工作提供依據。

1 資料與方法

1.1一般材料 選擇2015年8月至2016年5月北京大學人民醫院病理科存檔ccRCC病例。病例篩選由2位泌尿專科病理醫師共同確認。1～4級ccRCC各5例，14名病理醫師參與讀片，每個級別得出70個分級；所有20例，合計280個分級。每個病例選擇1張最具代表性切片，應用40、100、400倍視野進行數碼圖片采集。讀片前組織病理醫師集體學習WHO/ISUPGS診斷標準。以播放幻燈片的形式進行集體讀片，每張圖片播放30 s，病理醫師記錄分級。

1.2病理形態觀察 腫瘤組織經過10%中性甲醛固定，采用常規石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅(HE)染色及光鏡觀察。

1.3WHO/ISUPGS診斷標準 2016年WHO/ISUPGS分為1～4級，共4個級別[5]。1級：400倍視野核仁缺乏或不明顯(圖1)；2級：400倍視野核仁明顯，但100倍不明顯或不可見(圖2)；3級：100倍視野核仁清晰可見(圖3)；4級：腫瘤細胞橫紋肌樣(圖4)、肉瘤樣分化(圖5)、腫瘤性巨細胞(圖6)，或細胞核顯著多形性伴有團塊狀染色質。

1.4研究指標 觀察14名病理醫師和20例ccRCC可重復性情況。觀察WHO/ISUPGS κ值和不同分級符合率情況；1～4級平均符合率及變化情況；觀察WHO/ISUPGS三分法和二分法可重復性情況。

1.5統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計算Kappa值來進行重復性檢驗，Kappa系數的κ值取值范圍-1～1，κ值越大說明一致性越好。大于0的κ值對應的判讀重復性如下：0.00～0.20為低；0.21～0.40為中下；0.41～0.60為中等；0.60～0.80為較好；0.81～1.00為極好。定性資料采用率表示，多組率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病理醫師和ccRCC可重復性情況 14名病理醫師中，9名(64.3%)可重復性中等，較好者4名(28.6%)，極好者1名(7.1%)，多數病理醫師沒有達到較好以上水平。20例ccRCC多數(60.0%)可重復性較好或較好以上，中等或中等以下病例占40.0%。

2.2RCC WHO/ISUPGS κ值和不同分級符合率分布情況 使用WHO/ISUPGS進行ccRCC組織學分級總體符合率為71.8%(201/280)(κ=0.624)，1～4級分別是70.0%、68.6%、60.0%和88.6%，其中4級符合率最高， 3級最低。見表1。

核仁缺乏或不明顯

核仁明顯

核仁清晰可見

2.3腎細胞癌WHO/ISUPGS不同分級平均符合率及變化情況 WHO/ISUPGS 3級平均符合率最低，其次是1級和2級，4級平均符合率最高。在分級不符的病例中，3級20.0%(14/70)的病例提高分級，25.7%(18/70)的病例降低分級；2級28.6%(20/70)的病例提高分級，2.9%(2/70)的病例分級下降。見表2。

圖4 腎細胞癌WHO/ISUPGS 4級腫瘤細胞

圖5 腎細胞癌WHO/ISUPGS 4級腫瘤細胞

圖6 腎細胞癌WHO/ISUPGS 4級腫瘤性巨細胞(×400)

表1 腎細胞癌WHO/ISUPGS不同分級符合率分布[n(%)]

2.4腎細胞癌WHO/ISUPGS三分法和二分法可重復性比較 WHO/ISUPGS合并分級中，三分法中合并2級和3級，即1級、2～3級和4級模式可重復性最高，該模式優于1級和2級、3級和4級分級方案。二分法中合并1級、2級和3級，即以1～3級和4級模式可重復性最高，該模式優于1～2級和3～4級分級方案。見表3。

表2 腎細胞癌WHO/ISUPGS不同分級平均符合率及變化情況

表3 腎細胞癌世界衛生組織/國際泌尿病理協會分級系統三分法和二分法可重復性比較

-表示無數據

3 討 論

文獻中研究FGS可重復性通常采用兩個指標，即κ值和符合率。BEKTAS等[6]總結多個研究報道發現，不同病理醫師之間FGS中κ值范圍0.22～0.44，多數研究可重復性是中下水平，少數是中等水平，沒有較好和極好水平的研究報道。從FGS符合率上看，LANIGAN等[8]報道是24.0%，LANG等[7]報道是61.0%，FGS符合率較低。可見，病理醫師之間的FGS可重復性較低。文獻中少見關于WHO/ISUPGS可重復性的研究報道。本研究WHO/ISUPGS中κ值是0.624，高于文獻中的FGS[7]；分級總體符合率為71.8%，也高于多數FGS研究。結合κ值和符合率兩方面， 本研究提示WHO/ISUPGS可重復性可能高于FGS。

分析原因可能有以下幾點：(1)診斷標準上看，WHO/ISUPGS比FGS結構設計更簡單。前者診斷1～3級的標準是核仁，通過變化顯微鏡放大倍數進行評價，實際臨床操作簡便易行；而4級包括細胞存在明顯的多形性、橫紋肌樣分化、肉瘤樣分化和腫瘤巨細胞四種情況，只要識別具體形態即可診斷。FGS評價體系包括細胞核輪廓，細胞核大小和核仁情況等三個指標，不但應用指標較多，每個指標還應進行分層，FGS的復雜性可能降低了可重復性。本研究14名病理醫師參與讀片，可重復性仍然較高；而文獻[6]報道FGS讀片者是2～5名，可重復性水平較低；也進一步表明WHO/ISUPGS可能更有優勢。(2)從研究方法上看，本組WHO/ISUPGS可重復性與文獻中FGS研究方法不同。文獻報道中FGS研究多采取閱讀病理切片的方法進行[7]。每個病例包含多張病例切片，每張病理切片也可能出現多個分級。本研究的讀片方法是閱讀數碼圖片，同一圖片內只有一種分級，是保證WHO/ISUPGS可重復性的前提條件；另外，本研究進行分級之前進行了培訓可能也是原因之一。

本研究WHO/ISUPGS符合率為71.8%。BRETHEAU等[9]報道FGS符合率最高可達到95.0%，WHO/ISUPGS可重復性仍有較大提升空間。分析影響WHO/ISUPG可重復性可能有以下幾點因素：(1)病理醫師診斷水平可能部分影響WHO/ISUPGS可重復性。本研究中1/4醫師為較好和極好水平，而3/4為中等水平，診斷醫師水平有待進一步提高。(2)病例選擇不當也可能對WHO/ISUPGS可重復性產生一定影響。有些病例的分級不夠典型，對觀察者的主觀判斷可能也會造成一定影響。(3)WHO/ISUPGS自身的診斷標準對可重復性產生影響。本研究中 WHO/ISUPGS 4級符合率最高，達到88.6%，1～3級時均小于70%，多數分級可重復性都存在一定問題。WHO/ISUPGS中1～3級根據核仁情況進行分級。1級和2級中都包括了“不明顯”這個標準，本身具有不確定性。本研究1級分級提高比例達30.0%，這些病例核仁“不明顯”，診斷醫師判定為“明顯”，可能導致了這些病例診斷為2級或3級。本研究2級分級提高比例是28.5%，與1級面臨同樣的問題。3級與1級和2級不同，分級提高和降低比例相同，也是問題最大的分級。3級提高到4級可能是認為細胞具有“顯著”的多形性造成的，關于如何判斷“顯著”沒有具體標準。3級100倍核仁“清晰”，本研究中相當比例的診斷醫師認為是“不明顯”，是造成分級降低的主要原因。總之，WHO/ISUPGS自身的診斷標準是影響其可重復性的重要因素。

為了提高腎細胞癌組織學分級可重復性，合并分級也是有效方法[6-7,10-11]。FGS常見合并方法有兩種：即三分法和二分法。在三分法方案中，多數文獻報道認為將FGS分成低級別(1～2級)、中級別(3級)和高級別(4級)顯著提高了該分級的可重復性。在二分法方案中，將FGS分成低級別(1～2級)和高級別(3～4級)優于其他方案，可以提高分級的可重復性。本研究中WHO/ISUPGS與FGS不同，上述合并方案可提高κ值，但并不是最佳優化方案。在三分法中，本研究合并2級和3級，可以使ISUPG符合率達到83.2%，達到較好的可重復性，優于其他合并方案。在這個方案中，2級提高分級和3級分級降低的問題得以解決，但對于3級分級提高的問題仍然突出。在二分法方案中，本研究將1級、2級和3級合并為低級別，4級單獨定義為高級別，κ值高達0.788，符合率達91.8%，是二分法的最佳合并方案。核仁的分級均需要合并分級，以提高可重復性，但對于3級也同樣存在問題。觀察本研究的合并方案發現：(1)WHO/ISUPGS中4級重復性較好，不需要合并分級。在FGS中報告4級可重復性也較高，如FICARRA等[12]報道符合率為89.3%。(2)WHO/ISUPGS中1～3級或2～3級可能通過合并分級，可以提高可重復性。(3)WHO/ISUPGS中3級問題突出，通過合并分級也無法解決。另外，雖然合并分級可以有效提高WHO/ISUPGS可重復性，但這種分級方法是否能夠有效預測患者預后還需要研究進一步證實。

2016年，WHO/ISUPGS正式向全世界范圍推廣使用[5]。臨床中應用幾十年的FGS，因為存在諸多問題已經廢棄，該系統已經被WHO/ISUPGS所取代[13]。與FGS相比，WHO/ISUPGS具有更強的可操作性。病理醫師應該認真學習WHO/ISUPGS的診斷標準，在臨床病理診斷中盡早應用該系統進行診斷，使其在腎細胞癌臨床診治及預后判斷中發揮更大的作用。

綜上所述，本研究發現WHO/ISUPGS可重復性可能高于FGS。WHO/ISUPGS可以通過合并分級提高可重復性。本研究也存在許多不足之處，如未能觀察FGS可重復性，與WHO/ISUPGS進行對比；沒有采用閱讀切片的方法，可能導致WHO/ISUPGS較實際可重復性偏高；沒有進行隨訪研究，未能證實合并分級與患者預后的關系；參與本研究人員為中青年病理醫師，并非泌尿亞專科病理專家，評分會有一些偏差；這些工作將會在后續研究中進一步改進。