經皮腎鏡取石并發尿源性膿毒血癥風險評估系統的建立及評價

欒光超，王勤章，錢 彪，倪 釗，李 強，李應龍，王新敏

(石河子大學醫學院第一附屬醫院泌尿外科，新疆石河子 832008)

當前尿源性膿毒血癥是經皮腎鏡取石(PCNL)術后最嚴重的并發癥之一[1]。目前國內外對PCNL相關尿源性膿毒癥的研究大多是對于其危險因素、機制、診斷及治療等方面的研究[2]，且研究結果不一致。如何利用所研究的危險因素建立術前風險評估系統，對患者術后發生尿源性膿毒癥的風險程度進行評估，提前預警，目前國內外鮮有報道。因此本研究根據PCNL術后并發尿源性膿毒血癥相關危險因素的Meta分析結果，建立經皮腎鏡碎石并發尿源性膿毒血癥風險評估系統(PuRass)，并對其進行評價，為臨床評估PCNL手術患者術后并發尿源性膿毒血癥風險程度提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集本院2013年1月至2016年12月收治的行PCNL手術患者相關資料。(1)納入標準：所有病例經B超或CT確診。根據《2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合PCNL手術指征。(2)排除標準：術后因其他系統的感染而引起膿毒血癥的病例。單純行經皮腎鏡造瘺術后并發膿毒血癥患者。

1.2方法

1.2.1檢索2006年1月至2016年12月國內外發表的關于PCNL術后并發尿源性膿毒血癥相關危險因素的研究文獻。根據NOS文獻質量評價標準對納入的文獻進行質量評價。利用Review Manager 5.3 軟件對提取的數據進行統計分析。采用I2檢驗法進行異質性檢驗；選擇隨機效應模型計算合并的OR值及其95%CI；對于各個因素采用文獻逐步排除法進行敏感性分析。

1.2.2根據PCNL術后并發尿源性膿毒血癥相關危險因素的Meta分析結果，以OR值為標準，對各危險因素按關聯強度予以賦值評分，建立PuRass術前風險評估系統。本研究采用的危險因素關聯程度賦值方法[3]：0.9≤OR≤1.0或1.0≤OR≤1.1為無關聯；0.7≤OR≤0.8或1.2≤OR≤1.4為弱關聯；0.4≤OR≤0.6或1.5≤OR≤2.9為中等關聯；0.1≤OR≤0.3或3.0≤OR≤9.0為強關聯；OR<0.1或≥10.0為很強關聯；將各關聯程度賦值，無關聯=0分，弱關聯=1分，中等關聯=2分，強關聯=3分，很強關聯=4分。

1.2.3收集手術患者術前相關資料數據，包括：基本情況(性別、年齡)，既往病史(糖尿病)，實驗室檢查(血常規、尿常規、尿培養)，影像學檢查(結石大小、結石形態)。使用已建立的風險評估系統進行評價，應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)檢驗分析評估系統的判別性。

2 結 果

2.1Meta分析及結果 經文獻檢索與篩選，最終納入18篇病例對照研究，其中中文14篇，英文4篇，研究對象共11 126例。按照NOS文獻質量評價標準有15篇評分8分，2篇評分7分，納入的文獻質量較高。在納入分析的12個術前危險因素中，有9個因素與尿源性膿毒血癥有關，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 PCNL術后并發尿源性膿毒血癥相關危險因素的Meta分析結果

2.2建立PuRass評估系統 根據前期研究Meta分析結果(表1)，選取女性、年齡(≥60歲)、糖尿病、血常規(白細胞≥10×109/L)、尿常規(白細胞≥1+)、尿培養(陽性)、結石大小(≥2 cm)、鹿角形結石、腎積水(中重度)9個危險因素根據關聯強度分別賦予3、2、3、2、2、2、2、3、2分，總分21分，分類建立PuRass模型。見表2。

表2 PuRass模型

2.3風險評估系統的評價

2.3.1一般臨床資料 共收集病例293例，男99例，女194例，平均年齡(50.41±11.48)歲，平均結石直徑(2.61±1.64)cm。術后并發尿源性膿毒血癥10例，其中1例轉ICU搶救無效死亡，其余9例均治療痊愈出院。見表3。

2.3.2風險評估系統效果分析 293例患者得分0～16分，平均(4.97±3.19)分，尿源性膿毒血癥患者平均分高于非尿源性膿毒血癥患者，兩組比較差異有統計學意義(t=7.39，P<0.01)，見表4。

2.3.3ROC曲線檢驗 應用ROC曲線檢驗風險評估系統判別性，AUC為0.913(95%CI：0.807～1.000)。根據約登指數最高值0.794，對應最佳截斷點在8.5分處，靈敏度和特異度分別為90.0%和89.4%，見圖1。

2.3.4風險程度分級 為方便臨床醫師實際工作，結合本院醫療及患者實際情況，把風險程度分為3級：低風險0～7分；中等風險8～14分；高風險15～21分。分別對本院293例患者進行風險分組(表5)，組間差異有統計學意義(χ2=36.18，P<0.01)。

表3 PCNL手術患者一般臨床資料(n)

表4 293例患者PuRass模型評分

圖1 PCNL術后并發尿源性膿毒血癥風險評估系統的ROC曲線

表5 PuRass模型風險程度分級[n(%)]

3 討 論

尿源性膿毒血癥是由尿源性感染引起的全身炎癥反應綜合征，可進展為膿毒性休克或多器官功能衰竭。近年來，PCNL相關尿源性膿毒血癥的發生率亦有上升趨勢[4]。有研究統計PCNL相關尿源性膿毒血癥的發病率為0.3%～4.7%，病死率為25%～60%[5-7]。即便給予相關治療，患者也要遭受巨大的痛苦，醫療花費也較多，并且治療效果及預后也得不到保證[8-9]。因此，尿源性膿毒血癥治療關鍵在于及時發現、及時治療、術前預測。

現如今越來越多的泌尿外科醫師開始關注尿源性膿毒血癥的術前評估及預防，但受醫療條件和臨床實際的影響，目前仍無有效的預防、早期篩查及預測疾病嚴重程度的方法，尚缺乏一種量化的評估系統[10]。醫務人員對術后并發癥的風險預測具有主觀性，無法客觀準確地評價尿源性膿毒血癥的發生風險，增加了診療難度，影響患者的預后。因此建立定量的風險評估體系，依據不同的風險等級，以采取更有針對性的預防措施，進行早期干預，降低并發癥發生的風險，改善患者預后[11]，減輕患者及社會負擔，對泌尿外科醫師顯得尤為重要。

風險評估工具已被廣泛應用于疾病診斷和對患者預后的研究[12]。楊澤松等[13]對上尿路結石腔內碎石術后感染危險因素做了分析并對術前預警評分系統做了臨床研究，但為單中心研究，且并未針對尿源性膿毒血癥進行分析和風險評估。另外，其手術方法包含輸尿管鏡(含輸尿管軟鏡)碎石術和經皮腎鏡碎石術。然而在臨床實際工作中，輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡及經皮腎鏡三者手術的適應證有所區別，影響術后并發癥的因素也不完全一樣。因此，作者認為將三者混合分析是不恰當的。另外有研究表明，D-二聚體、清蛋白、膽堿酯酶、肌鈣蛋白是PCNL術后感染性休克及多器官功能障礙的早期預警指標，與多器官功能障礙的嚴重程度及全身炎癥反應綜合征、代償性抗炎反應綜合征密切相關，但血液學檢查影響因素較多，特異度差，準確性欠佳[14-15]。且文獻[13-15]分析的預警指標及預警評估系統未形成成熟的風險評估工具，臨床醫師在實際工作中應用較難。

鑒于此，作者前期對PCNL術后并發尿源性膿毒血癥相關危險因素進行了Meta分析，根據研究結果建立的PuRass量表顯示，PCNL術后并發尿源性膿毒血癥患者的得分顯著高于非尿源性膿毒血癥患者，提示評分高者易出現術后感染。通過分析ROC曲線發現，PuRass評分AUC為0.913(95%CI：0.807～1.000)，提示該風險評估系統可較好地評估患者術后發生尿源性膿毒血癥的風險。評分最佳截斷點在8.5分時風險評估系統的靈敏度和特異度分別為90.0%和89.4%，提示對于評分高于8.5分的患者，臨床醫師應具有預警準備。

應用PuRass量表對本院293例患者進行風險評估后提示PCNL術后并發尿源性膿毒血癥患者呈現兩極分化趨勢，大部分患者居于中等風險程度，這也符合臨床實際情況。而非尿源性膿毒血癥患者大部分評分較低，隨著評分增高，其人群數量減少較快。在臨床實際工作中，對于高風險人群，臨床醫師在與患者及家屬交流過程中應給予足夠重視，在圍術期，應具有足夠的預防意識及術后應急處理措施。另外，經皮腎鏡碎石術后是否并發尿源性膿毒血癥一方面與患者術前因素有關，另一方面與術中因素有關。文獻報道，術中通道大小、數量[16-17]，出血量，手術時間[18]，術中沖洗灌注液量[19]、腎盂灌注壓[20]及術后造瘺管護理是經皮腎鏡碎石術后并發尿源性膿毒血癥的重要影響因素。手術操作者經驗及技術水平也是造成患者術后是否并發尿源性膿毒血癥的不確定因素[21]。本研究的局限性在于因考慮運用術前因素評估術后并發癥發生風險對患者及醫務人員的治療及預防具有更大意義，因此并沒有將術中和術后因素納入Meta分析及風險評估體統中，這可能也是導致該評估系統未能更準確地評估患者術后發生尿源性膿毒血癥風險的原因。

綜上所述，根據建立的風險評估系統，可以在術前定量化地評估患者手術風險，幫助臨床醫師及時準確地了解患者術后并發尿源性膿毒血癥的風險程度。借助風險評估系統篩選出術后可能發生尿源性膿毒血癥的高危患者，并加強對該人群的監測，確定危險因素，有針對性地采取干預措施，減少并發癥的發生，以改善行PCNL手術患者的預后。但本研究尚存在以下缺陷：利用單一地區的單中心的回顧性的臨床資料評估該風險評估系統，存在一些偏倚。在推廣該評估系統之前，考慮各中心疾病譜及人群特點的不同，尚需其他地區或多中心人群的前瞻性試驗驗證。