護理碩士專業學位與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式指標體系研究

肖瑛琦,陳燕華,郭聲敏,毛世芳,黎 靖,趙小磊,鄭思琳△

(1.四川大學華西醫院/華西護理學院，成都 610046；2.西南醫科大學護理學院，四川瀘州 646000； 3.西南醫科大學附屬醫院康復科，四川瀘州 646000；4.西南醫科大學附屬醫院護理部，四川瀘州 646000； 5.西南醫科大學教務處，四川瀘州 646000)

2010年國務院頒布的《護理碩士專業學位設置方案》與《護理碩士專業學位研究生指導性培養方案》中指出護理碩士專業學位(master of nursing specialist，MNS)研究生培養的總體目標為“直接參與臨床護理實踐的高層次、應用型、專科型護理人才”，要求MNS研究生應當具有合格的臨床專科護理工作能力，達到專科領域的臨床工作水平。但目前專業學位研究生臨床實踐很大程度上沒有突出專業學位的職業性和實踐性的特色，仍然按照科學學位的模式進行[1]。專科護士培訓屬于高級職業資格教育，MNS研究生教育屬于高等學歷教育，兩者均屬于職業教育形式，是同一類型的不同層次[2]。MNS教育與專科護士教育在培養目標、臨床能力要求等方面存在趨同性。隨著醫學教育發展專科化，護理發展也必然走向專科化的道路。本研究將專科護士培訓融入到MNS研究生臨床實踐中，以期在穩步提升MNS研究生臨床實踐能力的條件下，借助專科護士培訓提高專業學位研究生的臨床專科護理水平，促進MNS培養目標的順利實現，據此探索出一套適宜的MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究于2016年6-7月采用目的性抽樣及方便抽樣的方式選取臨床護理專家、護理教育專家、護理管理專家、醫療教育專家與MNS研究生，就“MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式具體包括哪些內容”進行半結構式訪談。訪談10名受訪者后資料飽和。受訪者平均年齡(41.80±10.21)歲，其中臨床護理專家6名，護理教育專家6名，護理管理專家6名，醫療教育專家1名，MNS研究生3名，部分專家可能屬于多個領域，因此總數大于10名。整理訪談資料析出主題，將其與文獻分析法初擬的評價指標進行對比、分析與篩選，初步建立10項一級指標，63項二級指標，99項三級指標體系。

1.2方法

1.2.1文獻資料分析法初擬模式指標體系框架 根據2010年國務院頒布的《護理碩士專業學位設置方案》(簡稱《設置方案》)、《護理碩士專業學位研究生指導性培養方案》(簡稱《培養方案》)及2007年衛生部辦公廳印發的《專科護理領域護士培訓大綱》的指導思想與具體內容設置MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式指標體系框架。查閱各大院校MNS培養方案中臨床實踐環節，進一步豐富框架，并結合MNS臨床實踐模式研究的相關文獻初步建立指標內容。

1.2.2德爾菲專家咨詢法確立指標體系 通過德爾菲專家咨詢法建立MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式指標體系。依據前期初擬的指標體系框架和內容，設計專家咨詢問卷，包括卷首語、指導語、調查項目、專家一般資料、專家對指標的熟悉程度、專家對咨詢內容的判斷依據等。調查項目為評價指標內容，以條目形式呈現，按Likert 5級評分法，即“很重要”至“很不重要”依次計5～1分，由專家對其重要性進行評判。同時條目設有修改或刪除意見欄，條目下方設有增加項目欄，專家可按自己的意志進行調整。

1.2.2.1專家納入標準 本研究納入專家的范圍包括護理教育專家、臨床護理專家、護理管理專家3類。入選標準：(1)具有本科及以上學歷，副教授及以上職稱，護理碩士生導師或博士生導師，從事護理教育或臨床或管理工作10年及以上，有兩年及以上研究生培養經歷；(2)碩士及以上學歷，具有中級及以上職稱，從事護理教育或臨床或管理工作5年及以上，了解專科護士培訓相關內容；(3)對本研究有一定積極性，愿意在研究期間堅持完成專家函咨詢者。前兩個條件只需滿足其中1個即可。根據研究目的與需要，遵循知情同意原則，課題組基于專家納入標準采用目的性抽樣，在全國范圍內選取護理教育、護理管理及臨床護理領域具備扎實理論基礎和豐富實踐經驗、能夠從不同視角進行判斷，并提供全面意見的專家34名。

1.2.2.2資料收集方法 于2016年9-11月采用電子郵件的方式向專家發放、回收問卷，本研究在第2輪專家函詢時，專家意見趨于一致，結束函詢。函詢問卷回收后，及時整理資料，并進行統計分析，對問卷進行調整。根據德爾菲法的應用原則，應將第1輪函詢的相關結果提供在第2輪函詢問卷中，方便專家再次判斷。為了避免提供所有結果可能造成的誘導[3]，本研究只提供第1輪各項指標的均數結果，并邀請第1輪函詢的專家繼續參與本研究。

1.2.2.3指標篩選方法 本研究指標的篩選方法主要采用界值法。根據統計分析得出每項指標的均數、滿分頻率及變異系數，均數和滿分頻率的界值為其均數與標準差之差，得分較界值高者入選；變異系數的界值為其均數與標準差之和，得分較界值低者入選。本研究考慮到某些重要指標可能會被剔除，因此篩選時以3個衡量尺度均不合要求才予以剔除。對于專家建議增加的項目直接納入第2輪專家咨詢問卷中，并修改專家提出疑問和意見的指標。

1.3統計學處理 通過EpiData 3.0建立數據庫，利用SPSS17.0和Excel 2003軟件進行資料統計分析。具體分析項目包括：基本情況的描述性分析、專家的積極系數、專家權威程度(學術水平Cβ、判斷依據Ca和熟悉程度Cs)、專家意見集中程度(均數Mj和滿分頻率Kj)、專家意見的協調程度(變異系數Vj和協調系數W)。顯著性檢驗采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1專家的基本情況 34名接受邀請的專家，遍及16個省、自治區和直轄市，來自12所護理院校，17所三級甲等教學醫院，分布在我國東部、中部、西部地區，保證了專家地域代表性。專家平均年齡(44.09±6.01)歲，平均工作年限(22.97±7.81)年，碩士占67.6%。

2.2專家積極系數 兩輪函詢積極系數分別為100.0%和88.2%，提出意見的專家分別占比58.8%和16.7%。

2.3專家權威系數 專家學術水平權值為0.915，專家判斷依據權值為0.947，專家熟悉程度權值為0.865。專家個人權威系數介于0.8～1.0，專家群體權威系數為0.909。

2.4專家意見協調程度 本研究的變異系數逐漸減小，由第1輪的0～0.389降至第2輪的0～0.237，兩輪函詢協調系數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 專家協調程度表及其顯著性檢驗結果

2.5專家意見的集中程度及界值的確定 第輪咨詢各條目均數范圍3.21～5.00，滿分率范圍11.8%～100.0%。第2輪咨詢各條目均數范圍4.00～4.90，滿分率范圍90.0%～100.0%。第1輪函詢篩選指標界值：均數的界值為3.920，滿分比的界值為30.871，變異系數的界值為0.242。第2輪函詢篩選指標：均數的界值為4.150、滿分比的界值為35.650、變異系數的界值為0.188。

2.6MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式指標體系的構建 將專家咨詢結果進行篩選與修訂，最終形成了由10項一級指標，55項二級指標，74項三級指標構成的較為穩定的MNS臨床實踐與專科護士培訓相結合的培養方案指標體系(表2，請掃文后二維碼)。

3 討 論

3.1指標體系構建過程的科學性 本研究首先通過文獻研究與政策解讀，初步擬定指標體系框架；再通過10名受訪者的質性訪談，了解其對MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式的建議與看法，分析匯總形成初步指標體系；最后通過兩輪德爾菲專家咨詢，采用界值法篩選、調整指標條目，最終形成指標體系的具體內容。研究遴選專家在工作年限、地域、工作領域、年齡、職稱、學歷結構方面，均有一定代表性，尤其是咨詢專家對本研究熟悉程度高，能夠對研究內容提出有價值的判斷及建議。兩輪函詢的專家積極系數分別為100.0%和88.2%，均大于70.0%[4-5]，說明本調查進展較好，兩輪函詢分別有58.8%和16.7%的專家提出修改意見，可見咨詢專家的積極性高，且隨著輪次的增加，提出意見的專家逐漸減少，說明專家意見逐漸趨向一致。專家群體權威系數為0.909，大于0.7[6-7]，說明本研究具備較高權威性。兩輪專家咨詢指標的變異系數由第1輪的0～0.389降至第2輪的0～0.237，協調系數顯著性檢驗差異有統計學意義(P<0.01)，表明協調程度較好，結果可取。本研究通過統計分析結果，結合界值法及各專家的建議進行指標的增減、刪除和調整，表明咨詢結果有據可循。因此，本研究構建的指標體系具有可靠性、權威性和科學性。

3.2指標體系構建的必要性 MNS在臨床中對應的定位是專科護士。然而，目前專業學位的專業方向設置同專科護士崗位是不匹配的，專業方向并未細化到具體的專科崗位，例如PICC 專科、助產專科等[8]。各院校根據《設置方案》和《培養方案》的宏觀目標確定本校的臨床實踐培養方案，形式各異，導致臨床教學沒有明確的指導方向，培養出來的學生臨床實踐能力的大小不同[9]。2015年12月國家衛生和計劃生育委員會聯合8個部門下發《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》[10]，將專科醫師規范化培訓提上日程，采取“5+3+X”的培訓模式，該模式已經開始試點。醫護本為一體，護理的發展必然深受醫學發展的影響，況且美國在這兩者的結合上已經比較成熟，其高級實踐護士(APN)是護理碩士學位教育與職業教育銜接的產物[11]。秉持教育先行的理念，借鑒國外護理與國內醫學的經驗，將MNS研究生臨床實踐與專科護士培訓相結合是促進MNS研究生專科護理能力提高的有效手段，可以有力地推動護理教育國際化發展，豐富護理二級學科的內涵。

3.3指標內容的特點

3.3.1臨床實踐目標 本研究結果顯示，臨床實踐目標在所有指標中均值最高為5，變異系數最低為0，滿分比為100%，表明臨床實踐目標在臨床實踐模式中極其重要。本研究臨床實踐目標二、三級指標涵蓋思想道德、知識技能、科研教學、組織管理、溝通協調等全方位的能力要求，在培養MNS研究生臨床實踐能力的基礎上著重強調專科能力的培養，致力于將MNS研究生培養為能夠順利達到《設置方案》和《培養方案》要求的高層次、應用型、專科型護理人才。

3.3.2學生準入條件 一級指標中“學生準入條件”的設置是由于專科護士在招生時有相應工作經驗的限制條件。本研究中學生準入條件指標的理論結果為所招學生應該具備2年的臨床工作經驗和2年的專科工作經驗，這可能與該指標設置為單項選擇有關，也可能與本研究制定函詢問卷時參考《專科護士培訓大綱》的規定有關，導致與相關研究結果不一致[12]，但可以看出大部分專家對有工作經驗的要求持贊同的態度。最終要試行及推廣該模式還需要政策層面給予相應的指導意見。

3.3.3臨床實踐基地 目前MNS研究生的實踐基地主要是醫院，本研究結果顯示除了醫院，其他的專科相關機構(如康復中心)也可以作為實踐場所。MNS研究生培養的初衷是職業生涯規劃指向臨床護理專家，基于專科的臨床護理專家的培養應該是專科領域的權威，雖然目前的培養在一定程度上并不能直接將護生培養成為臨床護理專家，但就培養方向而言，專科領域的實踐應該全面，除了必要的基地醫院的專科實踐還應該包括院外專科機構的實踐。此外，基地醫院科室的選擇上，選擇與專科方向相關的科室，這個可以按照疾病涉及相關器官系統進行選擇，也可以按照疾病的發生、發展進行選擇。

3.3.4臨床實踐時間 目前MNS研究生臨床實踐時間各個院校不相同[9]。本研究結果顯示，在第一學期理論課之后開始臨床實踐，臨床實踐總時間為24～30個月，教學基地醫院18～24個月，院外專科相關機構6個月，基地醫院實踐時強調專科實踐，所選專科實習6個月，在專科實踐的同時進行專科護士培訓，此外，還可以選擇與專科相關科室2～4個。該結果表明所有的實踐基本是圍繞專科進行，強調專科實踐的重要性，最大限度地提供實踐時間，使臨床實踐能力整體提升的同時強化專科護理能力，與其他的臨床實踐方案相比[13]，該方案體現了結合模式的特色及構建過程的科學。

3.3.5臨床實踐內容與形式 從研究結果來看，臨床實踐內容中專科護理操作的均數和百分比均最高，三級指標中E21和E51均數和百分比處于最高水平。臨床實踐形式中，除了較為常規的科室病例討論、帶教、科室講課、參加學術活動外，還有責任制整體護理、護理查房、醫療查房、護理門診、醫療輪轉，能夠使學生學習到更多的醫護專業知識與技能等各方面的內容，不僅從縱向拓展，還從橫向延伸學習范圍。無論是形式還是內容都突出本模式專科培養的重要性。

3.3.6臨床教學方法與臨床指導老師 本模式的臨床教學方法比較多樣，總體來說帶教時采用一對一的方式進行，帶教老師可以根據實際情況綜合使用教學方法。近年來循證護理成為較為熱點的話題[14]，將循證實踐教學法引入本模式，既是適應大環境的發展，也是對護理實踐操作的規范。仿真模擬試驗教學可以通過情景再現、標準患者等方式還原場景，引導學生靈活處理護理問題。無論采用哪種類型的方法，培訓臨床指導老師是保障帶教質量的關鍵。臨床指導老師根據《培養方案》的思想采用臨床導師組的形式，可以是醫生、護士等符合納入條件的專科領域相關人群，各個老師的長處相互補充，為學生提供較為全面的指導。本研究認為臨床導師組應該設置動態考核機制，適時監控帶教質量，不斷更新帶教師資庫。

3.3.7考核方式與資格銜接方式 考核方式中第2項為操作考試且著重專科，該項明確了專科操作的重要性。和其他研究結果類似[13,15]，客觀結構化臨床考試(OSCE)納入MNS研究生考核方式中。但我國將 OSCE應用于護理教學與考核尚處于探索階段[16]，實際推行過程中很大程度沒有達到要求。因此，如果要切實落實OSCE還要建立相應的制度與流程。本研究將科室相關方向綜述或論文納入考核的范圍，這是對學生新技術、新進展知識的考核，可以激發學生的學習動機。資格銜接作為實踐模式的最后階段是學校教育與畢業后職業規劃之間的橋梁，也是MNS與專科護士相結合成功與否的關鍵指標。本研究結果資格銜接包括完全對接、課程豁免、縮短專科護士資格考試年限，無論哪種類型的銜接方式都需要政策層面給予指導。

綜上所述，本研究依據文獻分析和半結構式訪談提煉出MNS與專科護士培訓相結合的臨床實踐模式指標體系框架，經34名護理專家的兩輪德爾菲法，最終形成了由10項一級指標、55項二級指標、74項三級指標構成的較為穩定的MNS臨床實踐與專科護士培訓相結合的培養模式指標體系，形成過程和指標條目均具有較強的科學性。該體系重點強調緊緊圍繞臨床實踐目標進行臨床實踐，在整體臨床實踐能力提升上更加強調專科能力的培養，培養過程中要嚴格掌握培養進度，控制培養質量。該指標體系的建立具有較強的實際意義，既可以從一定程度上提高MNS研究生的專科實踐能力，促進培養目標的實現，又可以豐富專科護士隊伍，完善專科護士培訓制度，可為MNS研究生臨床實踐提供參考與借鑒。