脾臟動靜脈血流參數(shù)預(yù)測食管胃底靜脈曲張及出血風險的研究

趙維群,劉小銘,丁 炎,朱巧英,吳鵬西

(1.南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院/無錫市第三人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇無錫 214000； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇無錫 214000)

胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices，EGV)破裂出血是乙肝后肝硬化患者嚴重并發(fā)癥，可危及生命[1]。目前胃鏡檢查時診斷EGV的金標準，但不易被患者接受[2]。學(xué)者們期望運用非侵入性的方法診斷EGV及評估靜脈破裂出血風險。本研究旨在運用超聲造影技術(shù)探討脾臟動靜脈血流參數(shù)在評估乙肝后肝硬化患者EGV破裂出血的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年4月于無錫市第三人民醫(yī)院收治的血清HBsAg為陽性且經(jīng)影像學(xué)檢查證實的乙肝后肝硬化患者60例，其中男40例，女20例；年齡37～65歲，平均(46.2±7.3)歲。排除標準:血清甲、丙、丁、戊型肝炎抗體陽性；有其他遺傳性、代謝性及自身免疫性肝病；脾切除術(shù)；接受胃鏡食管靜脈硬化或套扎治療；接受普萘洛爾等β-受體阻滯劑治療。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并通過。

1.2方法 使用Philips iU-22彩色超聲診斷儀、Toshiba Aplio XG 790 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。在諧波成像模式下進行對比研究，MI=0.06，最佳增益，觀察血管中對比度增強的動態(tài)變化。同時將脾動靜脈置同一切面，囑患者盡量呼吸緩慢、呼吸幅度小，通過彩色多普勒模式測量脾動靜脈血流參數(shù)，包括脾動脈阻力指數(shù)(RI)和搏動指數(shù)(PI)；脾靜脈直徑、平均流速和平均流量。將脾動脈、脾靜脈置于取樣框內(nèi)，于左肘前靜脈注射，靜脈彈丸式注射常規(guī)配置的超聲造影劑SonoVue 2.4 mL，隨后快速注射5.0 mL生理鹽水。造影過程觀察連續(xù)動態(tài)圖像1.0 min，全程圖像存于硬盤，見圖1。后期分析軟件使用ImageLab-avi(Toshiba，日本Tokyo)。圖像分析時首先選擇適合強度分析的圖像片段，然后將感興趣區(qū)域(ROI)在連續(xù)超聲造影圖上手動設(shè)置在脾門的脾靜脈上，自動測量ROI中的強度水平，生成時間-強度曲線，在曲線上確認3個時間點，分別是脾動脈、脾靜脈顯影時間點，以及脾靜脈達到最大強度的時間點。做以下定義[3]：脾動脈出現(xiàn)造影劑到脾靜脈出現(xiàn)造影劑的間隔時間為最小循環(huán)時間(minimum circulation time，MCT)；脾動脈出現(xiàn)造影劑到脾靜脈達到最大強度的時間定義為峰值增強時間(the peak enhancement time，PET)。

由消化科醫(yī)師根據(jù)胃鏡檢查下血管形態(tài)對EGV患者進行嚴重程度分級：0級，未見靜脈曲張；1級，小、直線行曲張；2級，略大、屈曲狀靜脈，<1/3管腔的隆起；3級，大、盤曲狀靜脈，>1/3管腔的隆起。根據(jù)Baveno V標準，0、1級為發(fā)生EGV破裂出血的低風險組；2、3級為發(fā)生EGV破裂出血的高風險組。

2 結(jié) 果

2.1有無EGV患者間一般資料比較 無EGV患者11例，有EGV患者49例，其中1級5例，2級26例，3級18例，EGV破裂出血高、低風險患者分別為16例和44例。脾動脈PI(1.30±0.53)、RI(0.67±0.03)，脾靜脈直徑(9.3±1.6)mm、平均流速(13.9±4.0)cm/s、MC(5.7±1.8)s、PET(14.6±3.0)s。有無EGV患者間脾動脈RI、PI值及脾靜脈直徑、平均流速的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而有EGV患者的MCT、PET值高于無EGV患者(P<0.01)，見圖2、表1。EGV破裂出血高風險組的MCT、PET值高于低風險組(P<0.01)，見表2。

A：脾動脈造影增強(注射后18 s)；B：脾靜脈造影增強(注射后24 s)；C：脾靜脈達到最大強化(注射后32 s)；箭頭所指為脾動脈，三角所指為脾靜脈

2.2EGV及EGV破裂出血與MCT、PET的相關(guān)性 以胃鏡結(jié)果分級為金標準，MCT、PET值診斷EGV的最佳臨界點分別為4.8 s[靈敏度為93.88%(46/49)，特異度為63.64%(7/11)，陽性預(yù)測值為92.00%(46/50)，陰性預(yù)測值為70.00%(7/10)，準確性為88.33%(53/60)]和13.5 s[靈敏度為93.88%(46/49)，特異度為72.73%(8/11)，陽性預(yù)測值為93.88%(46/49)，陰性預(yù)測值為72.73%(8/11)，準確性為90.00%(54/60)]。其AUC分別為0.865(95%CI：0.761～0.969)和0.843(95%CI：0.740～0.946)。

預(yù)測EGV破裂出血高分險的最佳臨界點分別為5.6 s[靈敏度為86.36%(38/44)，特異度為75.00%(12/16)，陽性預(yù)測值為90.48%(38/42)，陰性預(yù)測值為66.67%(12/18),準確性為83.33%(50/60)]和14.8 s[靈敏度為88.64%(39/44)，特異度為68.75%(11/16)，陽性預(yù)測值為88.64%(39/44)，陰性預(yù)測值為68.75%(11/16),準確性為83.33%(50/60)]。其AUC分別為0.857(95%CI：0.748～0.966)和0.820(95%CI：0.709～0.931)，見圖3。

A：有EGV患者；B：無EGV患者

表1 有、無EGV患者的指標比較

表2 高、低EGV破裂出血風險組患者MCT和PET比較

A:低風險；B:高風險

3 討 論

EGV破裂出血是肝硬化患者的主要死因。學(xué)者們常用的無創(chuàng)性檢查預(yù)測EGV破裂出血的方法包括以往常用的血小板計數(shù)等生化指標、影像學(xué)測量肝脾體積比等[4-7]；最新研究包括聲脈沖輻射力成像技術(shù)(ARFI)和瞬間彈性成像技術(shù)測定肝脾硬度[8-11]。有學(xué)者利用超聲造影技術(shù)研究肝硬化患者肝血流動力學(xué)與胃底靜脈曲張的相關(guān)性[12]，與ARFI和瞬間彈性成像技術(shù)相比，超聲造影技術(shù)穩(wěn)定性好，不受肥胖、腹水的影響。脾臟的血流動力學(xué)具有獨特性，在正常脾中，約90%的血液流入通過快速通道，即毛細血管直接流入脾靜脈，繞過脾索結(jié)構(gòu)。當脾臟在流出阻力增加時，流經(jīng)快速通道的血流減少，在門靜脈壓力達到25 cm H2O時，幾乎所有的血流都繞過快速通道，從而形成了從脾動脈到靜脈的微泡運動流速的抑制[13-14]。肝硬化患者脾臟被動充血，以血管生成為特征的組織增生、纖維化，脾腫大和脾淋巴組織增生過度，這些形態(tài)和功能改變可能影響脾臟動靜脈循環(huán)中的超聲微泡移動，與門靜脈壓力顯著相關(guān)，門靜脈壓力與胃底靜脈曲張密切相關(guān)。故本研究采用超聲造影技術(shù)獲得脾臟動靜脈血流參數(shù)與胃底靜脈間的關(guān)系。

本研究認為有無EGV患者間脾動脈RI、PI值及脾靜脈直徑、平均流速的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這與既往研究結(jié)果相似[3,15-16]。MCT和PET均有助于診斷乙肝后肝硬化患者是否存在EGV，并可預(yù)測胃底靜脈破裂出血的高分險；MTC、PET診斷EGV的AUC分別為0.865和0.843，最佳臨界值分別為4.8 s和13.5 s，靈敏度為93.88%和93.88%，特異度為63.64%和72.73%；其預(yù)測靜脈曲張破裂出血高分險的AUC分別為0.857和0.820，最佳臨界值分別為5.6 s和14.8 s，靈敏度為86.36%和88.64%，特異度為75.00%和68.75%。因此當超聲造影技術(shù)檢測患者MTC、PET分別大于5.6 s、14.8 s時，即可考慮積極干預(yù)措施，以減少胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生。

藥物治療是胃底靜脈曲張的主要預(yù)防措施，評估藥物的療效是非常有意義的。金標準是通過介入的手段評估肝靜脈壓力梯度，從而對非選擇性受體阻滯劑的療效進行預(yù)測，這樣產(chǎn)生的輻射對患者是沉重的負擔。而本研究利用了超聲造影手段，是非侵入性的，即使在床邊也可方便地進行。因此本研究小組下一個將用該技術(shù)來評估肝硬化患者對藥物治療的反應(yīng)。

總之，采用超聲造影技術(shù)獲得的脾臟動靜脈MCT和PET有助于診斷乙肝后肝硬化患者EGV及預(yù)測EGV破裂出血高風險。本研究入組人群還較少，有待更大樣本量的進一步研究。