高血壓性腦出血早期顱內壓監測的意義

張 令，牟連生

(重慶市梁平區人民醫院神經外科 405200)

目前自發性腦出血(ICH)是神經外科的常見疾病，起病急，病情進展快，病死和致殘率高，仍是危害人類健康的主要疾病[1-2]。自發性腦出血主要包括高血壓腦出血(HICH)、顱內動脈瘤破裂、動靜脈畸形、煙霧病、腫瘤卒中等[3]。然而高血壓腦出血最常見，血腫壓迫、腦水腫及再出血引起的顱內壓增高是最主要的死亡原因。不同的手術方式能減輕腦出血的顱內高壓、改善患者預后[4]。開顱大骨瓣血腫清除+去骨瓣減壓術預后優于小骨窗開顱血腫清除術[5]；但仍有一部分患者術后再次出現顱內壓升高，影響患者預后。許多研究均有指出，持續動態顱內壓監測能指導高血壓腦出血術后患者的臨床用藥及治療[6-7]。然而，目前關于高血壓腦出血術后早期持續顱內壓監測的文獻仍不多，筆者回顧性分析了本院80例高血壓腦出血患者顱內壓監測病史，評估其早期并發癥的預測作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年7月至2016年12月80例診斷為高血壓腦出血的患者，其中男38例，女42例，年齡30～82歲。術前平均收縮壓為(125.9±25.3)mm Hg，平均舒張壓(100.5±10.8)mm Hg；術后平均收縮壓為(152.7±32.1)mm Hg，平均舒張壓為(95.2±5.6)mm Hg。根據術前格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)30例為9～10分，38例為6～8分，12例為3～5分，平均GCS評分(8.7±2.4)分。 25例有術前腦疝。根據出血的位置分型，其中35例位于基底節區，20例位于殼核，15例位于腦葉，10例位于小腦。出血量在30～100 mL，平均(65.3±12.4)mL；其中破入側腦室20例，12例中線移位超過2.0 cm，32例中線移位1.0～2.0 cm，36例中線移位小于1.0 cm。納入標準：有高血壓病史，具有顱內出血的臨床表現、癥狀、體征和影像學表現；顱內出血首次行顱內壓監測；患者同意行顱內壓監測。排除標準：其他原因引起的腦出血，如創傷、動脈瘤、動靜脈畸形等；其他類型的腦出血，如蛛網膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血等；懷孕；有顱腦手術史；有嚴重心肺疾病等手術禁忌證者。

1.2方法 所有患者明確診斷后24 h內行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術+顱內壓探頭植入術，術后1～7 d持續顱內壓監測(顱內壓探頭一般植入側腦室或血腫腔)。目前臨床上顱內壓監測首選腦室內置入探頭方法，該方法測得的顱內壓值最準確， 并且可以放出腦脊液降低顱內壓[8]。血腫清除后顱內壓探頭植入血腫腔內2.0～3.0 cm，如血腫腔與腦血管相連者，顱內壓探頭被植入側腦室內。記錄24 h內顱內壓值變化(點值和平均值)，顱內壓的變化速度，顱內壓波動持續的時間與GCS評分、藥物反應，患者表現等。采用Codman顱內壓監測和顱內壓探頭，采用公認的顱內壓分級標準，根據顱內壓值的變化分為正常(5.0～15.0 mm Hg)，輕度升高(>15.0～20.0 mm Hg)，中度升高(>20.0～40.0 mm Hg)，重度升高(>40.0 mm Hg)[9-10]。分為正常和輕度顱內壓升高組、中度顱內壓增高組、重度顱內壓升高組。手術患者術后均給予止血、脫水降顱壓、控制血壓、營養神經、預防上消化道出血、補液等對癥支持治療。無意識患者盡早行氣管切開治療，并加強呼吸道管理。對于顱內壓輕度升高的患者，密切觀察患者意識瞳孔變化、呼吸、體溫、血壓變化。顱內壓中度升高超過10 min的患者，給予呋塞米20 mg或者甘露醇125 mL，如意識和顱內壓無明顯改善，立即復查頭部CT，如發生再出血，立即行開顱血腫清除術。重度顱內壓升高者，立即給予20%的甘露醇250 mL快速靜滴，立即復查頭部CT，有手術指征者，行開顱血腫清除或擴大骨窗減壓術。

1.3臨床觀察 記錄所有患者術后GCS評分，顱內壓升高時顱內壓值及持續時間、再出血、腦水腫、腦梗死情況。再出血是結合術中血腫清除和術后復查頭部CT情況，用多田公式計算出血腫體積超過10 mL即診斷為再出血。腦水腫是排除其他顱內壓增高的因素，如再出血、梗死等，術后復查頭部CT，中線移位超過5 mm。

2 結 果

2.1基本資料 患者術中平均失血量為(65.3±12.4)mL。3組患者年齡、收縮壓、舒張壓、出血時間、失血量、手術時間、手術部位面積大小及術前甘露醇的劑量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者術后GCS評分和并發癥的比較 術后平均GCS評分為(8.7±2.4)分，3組間差異有統計學意義(P<0.05)，顱內壓越低，GCS評分越高，呈負相關(r=-0.563，P=0.024)。3組術后再出血、腦水腫、病死率差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3術后并發癥時間和平均顱內壓值 在不同顱內壓的情況下，有16例發生再出血，54例出現腦水腫，10例出現腦梗死。術后并發癥出現的時間與平均顱內壓值差異有統計學意義(P<0.05)。平均顱內壓越高，術后并發癥出現的時間越快。然而再出血、腦水腫及腦梗死患者GCS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 3組患者基本信息比較

續表1 3組患者基本信息比較

表2 3組患者術后GCS評分與并發癥比較

表3 不同并發癥發生時間、顱內壓和GCS評分情況

3 討 論

3.1高血壓性腦出血術后顱內壓監測的意義 高血壓性腦出血術后24 h動態顱內壓監測是早期及時有效調整治療方案的關鍵措施,但有創顱內壓監測也存在一些不足，如操作時易造成感染及再出血，或插入裝置過快，顱內壓迅速下降易造成腦疝發生[11]。在臨床工作中，早期患者癥狀不典型，很容易被忽視；然而，患者一旦出現癥狀，意味著病情惡化，錯過了臨床干預的機會[12]。目前顱內壓監測能及時地反映顱內壓力，59例患者在術后24 h內出現顱內壓增高。同時，GCS評分沒有明顯的差異，故GCS評分不能及時有效地指導臨床，調整治療方案[13]。

3.2高血壓性腦出血術后并發癥的表現和分析 本研究中16例患者術后發生再出血。大多數患者術后不到1 h，顱內壓達到或超過20 mm Hg，通常保持在30～40 mm Hg，給予20%的甘露醇250 mL后，顱內壓可下降5～10 mm Hg。顱腦CT被用來評估患者是否需要再次手術治療，恢復其顱內壓在20 mm Hg左右。

高血壓性腦出血術后隨著病情的進展，逐漸出現腦水腫。本研究中，54例患者術后出現腦水腫，顱內壓緩慢增高開始于術后6～48 h，術后2 h一般不超過10 mm Hg，術后3～7 d達到腦水腫高峰，顱內壓值一般維持在10～25 mm Hg。如及時給予降顱內壓治療，顱內壓能被控制在20 mm Hg左右。5例患者出現嚴重的腦水腫，盡管給予積極降顱壓措施，但顱內壓控制情況仍不理想。

本研究中，10例患者術后出現腦梗死，術后8～48 h顱內壓開始升高，2～7 d到達峰值；7例患者顱內壓維持在10～30 mm Hg，3例患者顱內壓超過40 mm Hg，且都發展為大面積腦梗死。

腦水腫是引起高血壓性腦出血術后顱內壓增高最主要原因，其次是術后再出血和腦梗死。術后6～48 h顱內壓升高通常由腦水腫引起，如患者顱內壓波動幅度較大，要排除以下因素引起的顱內壓升高：顱內壓探針的位置、患者煩躁、呼吸道梗阻、高熱。據報道，如顱內壓值高于40 mm Hg，表明顱內存在血腫[14]。10例患者術后顱內壓高于40 mm Hg，其中4例患者術后再出血，積極手術治療后恢復良好。術后再出血是二次手術的最主要原因[15]。治療術后顱內壓超過40 mm Hg的患者，應積極行開顱血腫清除或去骨瓣減壓，防止患者發生腦疝，改善其預后。

3.3顱內壓監測對預后的影響 目前，大多數學者認為動態顱內壓監測能顯著提高患者的預后[15]。一項關于1 202例高血壓性腦出血患者的研究報道顯示，2周內有顱內壓監測的病死率為19.6%，無顱內壓監測的病死率為33.2%[16]。還有一些學者認為，顱內壓監測不能改善患者的預后；大型臨床雙盲研究對照發現，顱內壓治療組(顱內壓維持在20 mm Hg之內)和基于頭顱CT及臨床癥狀的治療組預后無明顯差異。本研究結果似乎和這些相矛盾。

本研究中顱內壓超過40 mm Hg的患者病死率超過50%，證明顱內壓高于40 mm Hg可能是腦損傷的預警信號，可能導致患者預后不良。高血壓性腦出血術后持續顱內壓監測在顱內壓輕微升高時能及時調整，減少惡性顱內壓增高的概率，至少在理論上能改善患者的預后。發生不可逆性腦損傷前進行臨床干預是持續顱內壓監測的核心[17-18]。因此，術后持續顱內壓監測適用于腦出血患者，能幫助臨床醫生及時有效地治療。

3.4顱內壓監測對預后的影響 顱內壓監測本身是一個實時系統，但顱內壓的記錄是間歇性的，受條件限制。本研究中術后顱內壓監測為每30分鐘記錄1次顱內壓，24 h得到平均值、最高值和最低值，顱內壓變化速度，顱內壓持續波動時間和記錄GCS評分相應的時間點，給藥后的顱內壓值或者臨床表現等。

對于有效顱內壓的測量，重要的是區分實際數據與由未校準的設備引起的顱內壓探針的錯誤放置、移位、牽引和錯誤值引起的異常，由躁狂癥、癲癇發作和尿潴留引起的暫時性顱內壓異常應立即對癥治療，顱內壓值應在5～10 min內再次記錄。有2例顱內壓值正常，但臨床表現有所加重，復查頭顱CT，發現顱內再出血。案例分析顯示，高度焦慮癥患者，探針在側腦室發生位移，導致顱內壓值異常。對于有導尿管的患者，顱內壓值記錄應在排尿并夾閉導尿管后5 min記錄。

綜上所述，高血壓性腦出血的患者可能患有潛在的疾病和術后并發癥。術后顱內壓監測可以幫助鑒別進行性腦損傷，以及時調整治療方案，這對腦出血術后治療至關重要。 然而，顱內壓監測技術的正確使用是很重要的，因為最終需要臨床醫生結合每例患者的具體病情做出適當的決定。