肝切除術圍術期避免使用胃腸減壓的安全性和可行性探討

胡艷杰，羅艷麗△，李 卡，楊小玲，任秋平，文天夫

(四川大學華西醫院:1.肝臟外科;2.護理部,成都 610041)

圍術期安置胃腸減壓作為腹部手術的常規措施已經在臨床醫療實踐中應用了近百年的歷史[1]。然而，隨著加速康復外科理念的深入發展，越來越多的研究對于腹部手術圍術期常規采用胃腸減壓的必要性提出質疑[2-5]。大量的隨機對照試驗表明，避免腹部手術圍術期胃腸減壓不會增加患者術后并發癥發生率，而且能夠改善患者術后不適。但目前研究的樣本人群中大多不包括肝切除術的患者，而少量針對肝切除術患者開展的研究又只局限于術后是否留置胃腸減壓的討論[6-7]。因此，為了進一步明確避免圍術期胃腸減壓對于肝切除術患者的安全性和可行性，本研究團隊開展一項隨機對照研究，對肝切除術圍術期胃腸減壓的必要性進行探討。

1 資料與方法

1.1研究對象 2016年6月至2017年10月入住四川大學華西醫院肝臟外科擬行肝切除術的患者。納入標準：年齡18～65歲；符合肝切除手術指征；簽署知情同意書。排除標準：存在胃腸減壓禁忌證[8]；擬行聯合臟器切除手術；術前合并肺部疾病。排除標準：因病情需要術中轉為剖腹探查術。

1.2樣本量 采用非劣效性檢驗兩樣本率樣本量公式(公式1)，以術后肺部感染發生率為首要指標，計算出樣本量n=81，則總樣本量為162例，試驗組及對照組各81例。

(公式1)

α=0.05,β=0.2,μα、μβ為α、β對應的取值，查表可得；k：自由度；pe：試驗組率值；pc：對照組率值；p=(pe+pc)/2。

1.3研究方法 利用Randomizer軟件生成隨機數字表，所有隨機數字密封于不透明的信封中。于術前1 d由指定的研究人員將信封發給研究對象，其中奇數為對照組，偶數為試驗組。對照組常規進行圍術期胃腸減壓；試驗組不進行圍術期胃腸減壓。由特定的研究人員根據隨機結果告知執行留置胃腸減壓操作的護士，需要行圍術期胃腸減壓的患者姓名及住院號(對照組)，護士于轉運至手術室前為患者留置胃腸減壓管。

1.4數據收集 于術前2 h內收集研究對象的基本資料如性別、年齡、ASA評分、抽煙史、胃管使用史、Child-Pugh評分等，手術方式在術后2 h內完成收集。終點指標資料包括胃腸減壓相關指標如安置胃腸減壓管時患者的舒適度評分、安置胃腸減壓時的不良反應；手術相關指標如手術時間；術后康復相關指標如術后肺部感染發生率、術后Clavien-Dindo并發癥分級、肛門排氣時間、排便時間、經口進食時間、出院時間等。胃腸減壓相關指標在研究對象留置胃腸減壓后即可進行登記，手術時間在2 h登記，術后康復指標如肺部感染發生率、Clavien-Dindo并發癥分級資料于術后第30天結束收集，其他數據在事件發生2 h內完成數據收集和登記。

1.5研究工具 安置胃腸減壓管時患者的舒適度評分使用視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)[9]，借助一個具有0～10個等距刻度的標尺，其中“0”表示無特殊感受，“10”代表最劇烈的主觀感受，使用方法為讓被試者在標尺上標出能代表自己主觀感受的相應位置，為其評出分數。本研究中術后Clavien-Dindo并發癥分級采用2009年CLAVIEN等[10]修訂的版本，該版本能夠滿足外科術后并發癥分級的需要[11-12]。

1.6質量控制 本研究通過四川大學華西醫院倫理委員會審核，并且在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號碼為：ChiCTR-TRC-16006374。在本研究中，每個研究環節都有相應的研究人員專門負責，隨機人員不參與數據收集工作，指定特定的護士老師進行圍術期胃腸減壓管留置工作，均為經過統一的胃腸減壓技術培訓并考核為優秀者，確保留置胃腸減壓操作質量的均等性。所有數據來源于醫院信息系統(HIS)記錄，如有特殊情況則通過特定的研究聯絡員與相應的責任人員建立聯系并溝通解決。

2 結 果

2.1一般資料情況 按照納入排除標準共納入研究220例，其中對照組中10例患者因術中改行剖腹探查術而剔除，試驗組中15例患者因術中改行剖腹探查術而剔除。研究最終納入195例研究對象，其中對照組101例，試驗組94例。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2胃腸減壓相關指標分析 安置胃腸減壓時患者VAS評分3～10分，平均(5.04±1.32)分；安置胃腸減壓后患者咽喉疼痛的發生頻率為21次(32.30%)，是最常見的不良反應；惡心嘔吐發生頻率為12次(18.50%)，腹痛及頭暈發生頻率均為10次(15.4%)，腹脹發生頻率為6次(9.2%)，口渴發生頻率為4次(6.2%)，聲音嘶啞發生頻率為2次(3.1%)。

2.3兩組患者手術時間長度比較的分析 試驗組手術時間(190.88±110.84)min，短于對照組(261.69±159.92)min，差異具有統計學意義(P=0.025)。

2.4兩組患者術后康復指標的對比 兩組患者肛門排氣時間、經口進食時間及Clavien-Dindo并發癥Ⅰ級之間的差異具有統計學意義(P<0.05)；而術后肺部感染發生率、Clavien-Dindo并發癥Ⅱ～Ⅴ級、肛門排便時間及住院時間等指標方面兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料情況對比表

表2 兩組患者術后康復指標對比分析表

3 討 論

肝切除術為腹部大手術，傳統認為肝切除術圍術期常規性地實施胃腸減壓是最大化方便手術操作、降低術后并發癥的必要手段。然而隨著醫學科學的不斷進步及加速康復外科理念的逐步深化，圍術期不常規性地安置胃腸減壓的可行性不斷地被臨床研究證實。2007年，PESSAUX等[6]提出擇期肝切除手術患者常規性地使用胃腸減壓會增加患者肺炎發生率，呼吁取消擇期肝切除手術圍術期常規性胃腸減壓措施。本研究結果顯示，安置胃腸減壓會造成患者中度不適，咽喉疼痛、惡心嘔吐及腹痛、頭暈等是安置胃腸減壓后患者常見的不良反應，該結論已在文獻[13-15]的研究中被闡述。同時，通過對比兩組患者手術時間發現，試驗組患者手術所用時間短于對照組，差異具有統計學意義(P=0.025)，說明傳統理論上認為的“肝切除手術圍術期留置胃腸減壓有利于排空胃內空氣及液體，方便手術操作，節約手術時間”的推斷并不符合臨床實踐的結果。另外，通過對比兩組術后康復相關指標的數據結果可以看出，未留置胃腸減壓的患者肛門排氣時間、經口進食時間及Clavien-Dindo并發癥Ⅰ級之間的差異具有統計學意義(P<0.05)；術后肺部感染發生率、Clavien-Dindo并發癥Ⅱ～Ⅴ級、肛門排便時間、住院時間等兩組患者之間的差異無統計學意義(P>0.05)。本文中關于術后肺部感染發生率的結果與ICHIDA等[7]的研究結果一致。王建忠等[14]在其研究中指出，術后肺部感染是嚴重危及患者生命的并發癥，留置胃腸減壓會增加患者嘔吐的概率，同時也會影響吞咽反射感受器的功能，反而會增加術后誤吸性肺炎的發生概率，雖然留置胃腸減壓與未留置胃腸減壓的患者之間術后肺部感染發生率差異無統計學意義(P>0.05)，仍建議避免留置胃腸減壓。作者根據本研究結果數據，支持王建忠等[14]的觀點。另外值得注意的是，本研究中關于患者肛門排氣時間、經口進食時間及出院時間的數據均優于ICHIDA等[7]和陳梅先等[13]的數據，原因可解釋為本研究單位所涉及的研究對象均在手術后采取早期下床活動的護理措施，并且注重早期患者腸道菌群的調。雖然目前關于腸道運動功能的機制研究尚無定論，但是不可否認早期活動及腸道生態平衡是促進術后腸道功能恢復的積極因素[16-18]。

綜上所述，肝切除術圍術期避免使用胃腸減壓對于患者來講是安全的，對于臨床工作來講是可行的，期望更多的多中心、高質量的臨床研究繼續對該問題加以驗證，以形成充分的循證基礎，推動肝切除術圍術期患者管理質量的提升。