血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過搶救毒蛇咬傷并發重癥急性胰腺炎1例報道并文獻復習

劉國躍,陳夢妮,陳 淼△,梅 鴻

(1.遵義醫學院附屬醫院重癥醫學科二病區，貴州遵義 563000；2.遵義醫學院研究生學院，貴州遵義 563003)

隨著社會發展，城鎮化范圍的擴大，蛇咬傷患者數量逐年下降，但在農村作業被蛇咬傷也時有發生；被蛇咬傷后患者臨床表現各不相同[1]，并發急性胰腺炎(AP)者報道更少見[2]。本文收集了1例毒蛇咬傷并發重癥AP(SAP)患者的臨床資料，對其并發癥發生相關機制進行分析討論，以為該類疾病在今后的治療中提供幫助。

1 臨床資料

患者，女，51歲，農民，2 d前不慎被毒蛇咬傷左足踝內側，傷處可見一蛇咬傷傷口，當即感疼痛，自行予以繩索結扎左小腿根部，后出現傷口周圍逐漸腫脹，逐漸蔓延至大腿中下段，并疼痛加劇，活動稍有受限。曾就診于當地“診所”予以中藥治療，自訴稍有好轉(具體不詳)；10 h前無明顯誘因出現腹痛、腹脹，表現為全腹脹痛，以上腹部最明顯，不能忍受，疼痛無肩背部放射，后出現惡心、嘔吐，嘔吐2次，非噴射性，均為胃內容物，為求進一步治療，就診于遵義醫學院附屬醫院重癥醫學科急診科，急診行腹部CT檢查提示“AP”。于2017年9月17日完善相關檢查后以“左足踝蛇咬傷、AP”收入該院全科病房住院治療。既往體健，無膽道結石、血脂異常等其他特殊病史，發病1周內無飲酒和暴飲暴食等病史。

1.1入科查體 體溫36 ℃，脈搏64次/分，呼吸22次/分，血壓164/107 mm Hg，神志清楚，對答切題，查體合作，體型偏胖；頭部、胸部、心臟查體無特殊，腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，全腹部壓痛明顯，以上腹部最明顯，無明顯反跳痛，肝、脾、膽囊未觸及，墨菲氏征可疑陽性，全腹部叩診為鼓音，移動性濁音可疑，腸鳴音弱；左下肢大腿中下段以下明顯腫脹，皮膚發紅，可見散在水泡，部分已破潰，左足踝內側可見蛇咬傷陳舊性傷口，部分皮膚組織已發黑壞死；按壓疼痛明顯，局部肌張力高；活動稍受限(圖1)。各種生理反射存在，病理反射均陰性。輔助檢查：上腹部CT：AP，脂肪肝或肝實質水腫，膽囊增大；右腎囊腫，少許腹腔積液；胰腺彌漫性增大并密度減低，增強掃描區域大部分不強化，胰腺周圍及腹膜后見絮狀水樣密度影(圖2A)。胸部CT：雙肺滲出性病變，心臟稍有增大，雙側胸膜增厚或少量胸腔積液。血常規：白細胞15.30×109/L，中性粒細胞百分比0.88，血細胞比容(HCT) 29%；肝功能：ALT 319 U/L，AST 707 U/L，總膽紅素44.3 μmol/L，直接膽紅素30.5 μmol/L；腎功能：肌酐856 μmol/L，尿素氮1 245 μmol/L；心肌酶譜：乳酸脫氫酶654 U/L，α-羥丁酸脫氫酶245 U/L，血糖16.5 mmol/L；血淀粉酶2 562 U/L，尿淀粉酶65 530 U/L，血脂及凝血功能未見明顯異常。SAP的標準[3]：局部并發癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分大于或等于3分[4]；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE-Ⅱ)>8分；BalthazarCT分級為D、E級[5]。患者APACHE-Ⅱ評分16分，入院Ranson評分3分，BalthazarCT分級為E級。入院診斷：(1)左足踝蛇咬傷；(2)SAP；(3)多器官功能障礙綜合征(MODS)。

圖1 受傷患肢照片

圖2 患者入院時(A)及入院后48 h(B)胰腺CT

1.2治療經過 予以抗蛇毒血清、制酸、抑酶、抗感染、季德勝蛇藥內服外敷等對癥治療；2017年9月18日患者腹痛加劇，呼吸頻率30次/min、心率135次/min，血氧飽和度下降，考慮患者SAP合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病情加重，需機械通氣，轉入監護治療；入科后立即予以嚴密心電監護，并行氣管插管機械通氣治療；針對SAP：立即予以集束化治療(制酸、抑酶、抗感染、補液、清除炎癥介質、保護重要臟器功能、通里攻下、芒硝外敷全腹、早期行空腸營養等)；針對蛇咬傷：請整形外科會診考慮患者目前骨筋膜室綜合征不重，建議暫行保守治療，暫不切開減壓，嚴密監測患者下肢情況，必要時行切開減壓治療，防止骨筋膜室綜合征后肌肉組織壞死，每日予以季德勝蛇藥外敷左下肢(每日更換1次)，并鼻腔腸管內服，針對患者感染，考慮患者病情危重，為搶救治療時機，予以美羅培南加萬古霉素聯合抗感染治療。由于患者毒蛇咬傷合并SAP，且蛇咬傷已遠遠超過12 h，均需行血液凈化治療，為清除毒素及炎癥介質，快速建立通道后行血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過治療(為防止壞死胰腺出血，予以無肝素抗凝)；2017年9月19日復查腹部CT提示(圖2B)：胰腺水腫壞死，肝臟水腫，膽汁淤積，腹膜后間隙水腫，盆腔積液；胸部CT提示：雙肺肺炎，雙肺下葉肺不張，雙側胸腔積液；當日行床旁B超檢查提示雙側胸腔積液，盆腔積液，為改善患者氧和情況，予以B超定位下行雙側胸腔閉式引流術，雙側均有中等量黑褐色積液引流出；床旁B超探查膽囊，見膽囊明顯增大，考慮膽囊炎，膽道梗阻，予以B超定位下行“經皮膽囊穿刺引流術”，術后見大量墨綠色膽汁引流出；床旁B超探查盆腔，見大量盆腔積液，予以B超定位下行盆腔穿刺引流術，術后引流出大量黑褐色積液(以上積液均留取標本行常規、生化以及細菌學培養等檢查)；再次行血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過治療。2017年9月20日考慮患者病情危重，短時間內呼吸功能不能恢復，不能脫離呼吸機，為減少并發癥及鎮靜藥物的使用，予以行“B超定位下行經皮氣管切開術”，術后繼續予以呼吸機輔助呼吸；左下肢仍紅腫，皮溫高，肌張力較前稍有好轉，考慮患者左下肢以蜂窩織炎為主，停用季德勝蛇藥外敷，改為消炎散外敷(每日更換1次)，考慮患者蛇毒中毒及SAP，再次行血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過治療。2019年9月23日復查腹部CT提示：急性壞死性胰腺炎，肝臟水腫，盆腔仍有積液，較前一次明顯減少，余無明顯變化；胸部CT提示：雙肺滲出性病變，雙側胸腔積液較前明顯減少。病程中患者持續發熱，最高體溫達39.7 ℃，在排除其他感染的情況下予以拔除可疑深靜脈置管，并留取尖端行細菌學培養，結果均為陰性；由于患者病情危重，免疫力低下，不能排除患者合并真菌感染可能，經全科討論會診后加用卡泊芬凈抗真菌治療。2017年9月28日查生化、常規檢查提示患者肝功能、腎功能、心肌酶譜均恢復正常范圍；再次行床旁B超檢查，提示胰后積液稍有增多，予以B超定位下行“經皮胰周積液引流術”，術后見黑褐色積液引流出。經以上積極處理后患者體溫逐漸下降，生命體征逐漸平穩，腹腔壓力逐漸恢復正常，各種穿刺引流管內引流液體逐漸減少，停用鎮靜劑后患者神志恢復，并配合治療；左下肢紅腫明顯消退，皮溫恢復正常，肌張力不高，活動不受限制，停用消炎散外敷。2017年9月27日夾閉膽囊引流管，監測患者一般情況及肝功能，未見明顯波動。次日予以拔除該引流管?；颊咦灾骱粑謴?、肌力恢復可，夾閉胸腔閉式引流管后呼吸情況未見明顯波動，2017年9月30日予以停用呼吸機，改為氣管切開濕化氧療，并拔出胸腔閉式引流管；2017年10月3日拔出氣管導管并封堵氣切口，后患者未出現呼吸困難等表現；經床旁B超檢查后患者胰周及盆腔積液明顯減少，引流管內無液體引流出，于2017年10月5日拔出胰周引流管以及盆腔引流管。2017年10月8日再次復查腹部CT提示胰腺炎癥明顯減輕，積液明顯減少；胸部CT提示雙肺已無明顯滲出，雙下肺已復張，無明顯胸腔積液；病情平穩后于2017年10月11日轉該院肝膽外科康復治療；于2017年10月24日痊愈出院。隨訪1個月患者無其他并發癥及后遺癥。

2 討 論

夏秋季節為毒蛇咬傷的高發季節，受傷人群主要為農民，且以中老年為主，其被咬傷部位以四肢遠端為多見。根據蛇毒類型不同，大致可分為以下3類[6]：(1)神經毒素類。此類蛇毒主要為神經毒素，被咬傷后主要表現為中樞神經系統的臨床癥狀，包括嗜睡、全身無力、言語不清、視物模糊等，嚴重者可表現為呼吸困難，呼吸肌麻痹等；而局部可能無明顯腫脹等表現；由于局部癥狀輕，往往容易被忽視，但發病后進展較快，危害極大；此類毒蛇主要包括眼鏡蛇、銀環蛇、海蛇等。(2)血循環毒素類。此類蛇毒主要為血液毒素，被咬傷后主要表現為凝血功能異常，對血液系統、循環系統損害為主的臨床表現，包括局部腫脹、疼痛明顯、傷口出血不止，時間較長者表現為傷口周圍潰爛、組織壞死以及傷口愈合緩慢，嚴重者可出現消化道大出血、呼吸道大咯血、甚至出現顱內出血及溶血、急性腎衰竭等；此類蛇毒雖然局部癥狀較重，容易引起重視，但病情發展較快，處理不及時往往危及生命；此類毒蛇主要包括竹葉青、五步蛇等。(3)混合毒素類。此類毒蛇既含有神經毒素，也含有血液毒素，被咬傷后既有神經系統的臨床表現，也有血液系統及循環系統的臨床表現；在臨床上，雖然局部癥狀和全身癥狀都明顯，但病情發展迅速，嚴重者可因呼吸衰竭或循環衰竭而死亡；此類毒蛇主要包括眼鏡蛇、蝮蛇等蛇類。

AP是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，迄今為止，病因仍不明確，與多種因素有關；AP病死率高，尤其是SAP，病死率為36%～50%[7]。AP后炎癥因子刺激腹膜后神經叢，產生大量腹腔滲出液，并致使腹腔內器官血液循環再分配灌注，從而導致MODS。而胃腸道功能障礙往往先于其他臟器，進一步出現腸道菌群及內毒素移位，再次產生大量炎癥因子，形成一種惡性循環，大量腹腔積液集聚在腹腔、腹膜后等間隙，可導致腹腔高壓，嚴重者可出現腹腔間隔室綜合征，從而增加患者病死率[8-10]。

該患者被不明毒蛇咬傷，傷后未及時處理傷口及就醫，其主要原因可能是患者為農民，文化素質相對較低，對毒蛇咬傷的危害認識不足，這也是導致患者并發胰腺炎且病情加重的主要原因。患者發生胰腺炎可能的機制：該蛇毒可能為神經毒素，該毒素使Oddi括約肌松弛，腸內容物反流入胰管，胰酶被激活，致使發生胰腺炎，而患者正處于一種病理狀態，對毒素及炎癥介質的清除有限，從而發生一種惡性循環，使病情加重?？股叨狙遄鳛槎旧咭笄宄w內毒素的首選藥物，但患者毒蛇咬傷后已遠遠超過12 h，蛇毒對靶器官已經造成損害，注射抗蛇毒血清可能無明顯效果[11-12]。有研究認為，目前血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過治療成為救治該類患者最為重要的手段[13-16]；結合患者并發SAP，使用血液凈化技術既能清除體內殘余毒素，又能緩解SAP癥狀，獲得雙重收益效果。

我國蛇咬傷多發生在農村偏遠地區，經濟情況及醫療水平均較低下，以及患者文化水平相對落后，對疾病認識不足，因此，患者就診后給臨床醫師帶來較大的困難與挑戰。患者發病后及時就診治療是提高患者生存率及預后最為重要的一方面，臨床制訂蛇咬傷并發癥的處理流程及集束化治療方案也是降低患者致殘率和病死率不可忽略的一部分，也是今后值得努力的一個方向。