右美托咪啶對(duì)單肺通氣患者中性粒細(xì)胞NF-κB及肺功能的影響

李 剛，喻紅彪，任思宏，徐桂萍

(1.南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院麻醉科,四川南充 637000； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊 830001)

單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)肺葉切除術(shù)伴隨的缺血再灌注、手術(shù)刺激等因素介導(dǎo)炎癥因子大量釋放，引起全身炎癥反應(yīng)從而導(dǎo)致或加重急性肺損傷(ALI)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。其中細(xì)胞核因子κB(NF-κB)信號(hào)傳導(dǎo)通路是重要機(jī)制之一，大量釋放的細(xì)胞因子通過(guò)激活NF-κB引起炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1及IL-6等急劇上升，導(dǎo)致ALI[1]。右美托咪啶(DEX)是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的作用，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。研究證明，DEX可減少OLV患者圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，改善肺功能[2]。但其是否通過(guò)NF-κB通路減少圍術(shù)期炎癥反應(yīng)尚不清楚。本研究擬探索DEX對(duì)NF-κB通路的影響，為相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1-6月南充市中心醫(yī)院擇期行全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻) OLV下肺葉切除術(shù)患者40例，其中男19例，女21例；年齡40～70歲，平均(58.71±9.05)歲；體質(zhì)量50～70 kg，均為ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周無(wú)肺部感染病史，無(wú)放化療病史，無(wú)精神類藥物、皮質(zhì)激素及抗菌藥物使用史，無(wú)糖尿病、血液病及其他代謝疾病史，肺功能基本正常，血常規(guī)無(wú)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類數(shù)值異常，術(shù)中無(wú)血制品輸入者。本研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。采用數(shù)字表法將40例患者分為兩組，每組20例。對(duì)照組：男10例，女10例；年齡(58.44±8.32)歲，體質(zhì)量(67.55±7.34)kg。DEX組：男9例，女11例；年齡(57.95±9.10)歲，體質(zhì)量(66.82±9.24)kg。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者不使用術(shù)前藥物，入室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、氣道峰壓(Ppeak)，面罩吸氧。局部麻醉下行橈動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于采血、測(cè)血壓及補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo)前，DEX組經(jīng)靜脈微量泵泵入鹽酸DEX 1.00 μg/kg(用50 mL注射器稀釋成4 μg/mL)，輸注時(shí)間15 min，隨后以0.50 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)輸注至術(shù)畢前30 min；對(duì)照組采用同樣方法輸注等容積生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.30～0.50 μg/kg、丙泊酚1.00～2.00 mg/kg及維庫(kù)溴銨0.10～0.15 mg/kg，誘導(dǎo)3～4 min后插入雙腔氣管導(dǎo)管(35～39F)，用聽診器及纖支鏡確定導(dǎo)管位置正確后機(jī)控呼吸，采用容控模式，吸入氧濃度100%，雙肺通氣時(shí)潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2；OLV時(shí)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～18次/min，維持PETCO235～45 mm Hg。術(shù)中靜脈微量泵泵入丙泊酚4～8 mg μg·kg-1·min-1，間斷靜脈注射舒芬太尼和維庫(kù)溴銨維持麻醉。調(diào)整麻醉深度維持BIS 45～55；術(shù)中血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿6.00 mg；心率低于50次/分時(shí)，靜注阿托品0.30 mg。術(shù)中用復(fù)方氯化鈉注射液和琥珀酰明膠維持容量，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵入丙泊酚。術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，患者清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管、面罩吸氧，拔管指征：潮氣量大于6 mL/kg，呼吸頻率大于10次/分，PETCO235～45 mm Hg，抬頭大于5 s。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄兩組患者丙泊酚與舒芬太尼使用量、手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間。分別于氣管插管后5 min(T0)、OLV后30 min(T1)、恢復(fù)雙肺通氣后30 min(T2)及術(shù)后30 min(T3)時(shí)采集橈動(dòng)脈血樣6 mL，其中1 mL用于血?dú)夥治鲆杂?jì)算氧合指數(shù)(OI)、呼吸指數(shù)(RI)值[OI=動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)，RI=肺泡動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2)/PaO2，PA-aO2=713×FiO2-肺泡二氧化碳分壓(PaCO2)÷0.8-PaO2]；剩余5 mL動(dòng)脈血肝素抗凝后結(jié)合試劑盒說(shuō)明書及參考文獻(xiàn)[3]測(cè)試NF-κB DNA活性：將動(dòng)脈血樣離心后留取細(xì)胞，采用常規(guī)密度梯度離心法提取中性粒細(xì)胞；配制中性粒細(xì)胞懸液，用臺(tái)盼藍(lán)染色進(jìn)行活細(xì)胞計(jì)數(shù)，當(dāng)活細(xì)胞數(shù)量大于95%可用。根據(jù)全細(xì)胞蛋白提取試劑盒說(shuō)明，將中性粒細(xì)胞洗滌、離心后，收集上層細(xì)胞核蛋白到預(yù)冷的EP管中，按照BCA-100蛋白定量試劑盒說(shuō)明書的步驟測(cè)定樣品的蛋白水平，-80 ℃保存?zhèn)溆?。?yán)格按說(shuō)明書用凝膠電泳遷移率變動(dòng)分析法(EMSA)測(cè)定中性粒細(xì)胞核蛋白NF-κB DNA活性。采用Band Leader 3.0凝膠分析軟件對(duì)自顯影照片特異條帶進(jìn)行光密度分析，得出各組的灰度值，并以陽(yáng)性對(duì)照的灰度值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，反映中性粒細(xì)胞NF-κB DNA結(jié)合活性。于上述各時(shí)點(diǎn)取頸內(nèi)靜脈血4 mL用ELISA分別測(cè)定血清TNF-α、IL-6水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者麻醉藥物用量及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者丙泊酚與舒芬太尼用量、手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間及術(shù)后拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)OI及PA-aO2等比較 與T0時(shí)比較，兩組患者T1時(shí)OI下降，PA-aO2與RI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組比較，DEX組患者T1、T2時(shí)PA-aO2與RI降低(P<0.05)；兩組患者OI值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α及IL-6水平等比較 與T0時(shí)比較，兩組患者T1～3時(shí)血清TNF-α、IL-6水平及中性粒細(xì)胞NF-κB DNA結(jié)合活性均明顯升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，DEX組患者T1～3時(shí)血清TNF-α、IL-6水平及中性粒細(xì)胞NF-κB DNA結(jié)合活性降低(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者麻醉藥物用量及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)OI、PA-aO2與RI值的比較

a：P<0.05,與T0時(shí)比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組患者血清TNF-α、IL-6水平及中性粒細(xì)胞NF-κB 活性的比較

a：P<0.05,與T0時(shí)比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

OLV為肺手術(shù)提供良好的手術(shù)視野，但OLV過(guò)程中的肺膨脹、缺血再灌注等因素常誘發(fā)或加重肺的炎癥反應(yīng)，引起肺損傷，對(duì)肺功能帶來(lái)嚴(yán)重影響[4]。疼痛應(yīng)激或炎癥可誘發(fā)肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6。TNF-α是炎性反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎癥介質(zhì)之一，IL-6是啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)最強(qiáng)的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)。TNF-α、IL-6激活NF-κB信號(hào)通路，從而啟動(dòng)和調(diào)控參與炎癥反應(yīng)的炎癥因子基因表達(dá)，使細(xì)胞大量分泌IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子，形成“瀑式連鎖反應(yīng)”[5]。研究證實(shí)，NF-κB通路參與肺部炎癥反應(yīng)過(guò)程中炎癥細(xì)胞的激活，對(duì)IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子起到調(diào)控作用[6]。

本研究參考文獻(xiàn)[7]的研究結(jié)果，兩組均選擇全憑靜脈泵注丙泊酚麻醉，DEX組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注DEX 1.00 μg/kg，輸注時(shí)間15 min；隨后以0.50 μg·kg-1·h-1的速率持續(xù)輸注至術(shù)畢前30 min。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，T1～3時(shí)DEX組炎性因子水平降低，提示DEX可抑制OLV時(shí)肺部的炎癥反應(yīng)。

OI可反應(yīng)肺氧合功能，RI可反應(yīng)肺彌散功能。本研究結(jié)果顯示，與T0時(shí)比較，兩組患者T1時(shí)OI下降、PA-aO2與RI升高，提示ALI使肺的氧合功能和彌散功能下降；與對(duì)照組比較，DEX組患者T1、T2時(shí)PA-aO2與RI降低，提示DEX有助于改善肺的彌散功能。本研究結(jié)果表明，與T0時(shí)比較，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平及中性粒細(xì)胞NF-κB DNA結(jié)合活性升高，證實(shí)肺損傷相關(guān)因素(手術(shù)刺激和OLV)可能通過(guò)NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路引起炎癥因子表達(dá)上調(diào)[8]。與對(duì)照組比較，DEX組T1～3時(shí)中性粒細(xì)胞NF-κB DNA結(jié)合活性降低，提示DEX可能通過(guò)抑制OLV患者中性粒細(xì)胞NF-κB通路以減輕肺組織炎性反應(yīng)。其機(jī)制可能是DEX通過(guò)影響脂多糖(LPS)受體介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路而對(duì)炎癥細(xì)胞起調(diào)節(jié)作用[9-10]。目前認(rèn)為L(zhǎng)PS受體是Toll樣受體4(TLR4)、CD14、MD-2組成的復(fù)合物，LPS與中性粒細(xì)胞表面的LPS受體結(jié)合后，通過(guò)與TLR4胞內(nèi)區(qū)的連接蛋白(myd88)結(jié)合，激活I(lǐng)L-1受體連接的蛋白激酶和TRAF6，啟動(dòng)炎癥細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，激活NF-κB激酶，使NF-κB得以進(jìn)入核內(nèi)調(diào)節(jié)多種基因，包括IL-1、TNF-α等促炎性因子的表達(dá)。DEX通過(guò)下調(diào)中性粒細(xì)胞內(nèi)TLR4 mRNA的表達(dá)，抑制TLR4的合成，進(jìn)而降低TNF-α、IL-6等炎癥因子水平[11-12]。

綜上所述，DEX可抑制肺葉切除術(shù)患者OLV時(shí)中性粒細(xì)胞NF-κB激活，有助于減輕肺組織炎性反應(yīng)，從而改善肺功能。