喉罩全身麻醉下小兒氣管鏡檢查的氣道管理分析

周 力，陳玲玲，張錫鳳，王建設，劉 璐，蔣文旭

(南京醫科大學附屬兒童醫院麻醉科，南京 210008)

纖維支氣管鏡(FB)是呼吸科常用的診療設備，廣泛應用于臨床[1]。與成年人相比，小兒患者合作程度較差，單純局部麻醉下很難完成檢查，往往需要全身麻醉(簡稱全麻)[2]。小兒氣道狹窄，檢查鏡與麻醉共用一個氣道大大降低了患兒的氧氣儲備，同時易引起嗆咳、呼吸抑制等不良反應，而喉罩通氣能很好地解決上述難題[3]。本院自2013年起將喉罩全麻用于小兒FB檢查，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院醫學倫理委員會同意，選取2013年1月至2017年1月于本院行無痛FB檢查的患兒180例。納入標準：(1)年齡1～8歲，性別不限；(2)具備無痛FB檢查的適應證[4]；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；(4)家長對本研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)心肺等重要器官功能不全者；(2)張口困難、重度肥胖或有胃食道反流病史者；(3)合并急性咽喉炎者。180例患兒中男98例，女82例；年齡1～8歲；ASA分級：Ⅰ級143例，Ⅱ級37例。根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組90例。兩組患兒在性別、年齡、體質量和ASA分級比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患兒檢查前禁食8 h，禁水6 h。進入檢查室后給予鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字：H20020606)0.01 mg/kg。所有患兒依次靜脈注射咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025) 0.1 mg/kg、瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197) 1.00 μg/kg和丙泊酚注射液(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20030114) 1.00～2.00 mg/kg，對照組患兒先采用面罩吸氧，待平靜呼吸后停止推注丙泊酚，改用鼻導管吸氧并開始檢查。觀察組在上述麻醉藥物的基礎上給予氯化琥珀膽堿1.00 mg/kg，待肌肉松弛后根據患兒體質量選取合適大小的喉罩與配套的T型密封接頭，調整呼吸機參數進行輔助通氣。兩組患兒麻醉維持采用泵注丙泊酚4.00～6.00 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.10～0.20 μg·kg-1·min-1，記錄瑞芬太尼用藥總量。對照組患兒若在自主呼吸狀態下脈搏氧飽和度(SpO2)持續低于90%則停止檢查，給予輔助呼吸。檢查結束后待患兒生命體征平穩，自主呼吸恢復后拔除喉罩。

1.2.2觀察指標 (1)兩組患兒檢查相關指標、檢查時間(插入FB至拔除FB)、蘇醒時間(檢查結束至喚醒睜眼)、檢查中斷次數和瑞芬太尼用量；(2)記錄患兒誘導前5 min(T0)、置入喉罩即刻(T1)、檢查開始即刻(T2)、檢查開始5 min(T3)和拔除喉罩即刻(T4)時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、SpO2；(3)記錄圍檢查期患兒不良反應，包括嗆咳、喘憋、肢體運動、喉部痙攣、躁動和惡心嘔吐等；(4)檢查結束囑內鏡醫師填寫滿意度調查表，分為滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=(滿意例數+基本滿意例數)/患者總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患兒檢查相關指標比較 觀察組檢查時間和檢查中斷次數均低于對照組(P<0.05)，但瑞芬太尼用量高于對照組(P<0.05)，見表2、3。

表2 2組檢查相關指標比較

表3 2組檢查中斷次數比較(n=90)

a:P<0.05，與對照組比較

2.2兩組患兒檢查不同時間點生命體征指標比較 T2和T3時觀察組HR、MAP低于對照組(P<0.05)，SpO2高于對照組(P<0.05);其余時間點兩組患兒HR、MAP及SpO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組檢查不同時間點生命體征指標比較

a：P<0.05，與對照組比較

表5 2組圍檢查期不良反應情況比較(n=90)

a:P<0.05，與對照組比較

2.3兩組患兒圍檢查期不良反應比較 檢查期間部分患兒出現嗆咳、喘憋、肢體運動、喉部痙攣、躁動和惡心嘔吐，經對癥處理后均好轉，觀察組不良反應發生率低于對照組(χ2=5.621，P<0.05)，見表5。

2.4兩組內鏡醫師滿意度比較 觀察組內鏡醫師滿意度優于對照組(χ2=22.937,P<0.05),見表6。

表6 2組內鏡醫師滿意度比較[n(%)，n=90]

a:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

小兒呼吸系統和免疫系統尚未發育成熟，與成年人相比易罹患呼吸系統疾病，隨著環境的變化我國小兒肺臟疾病的發病率呈現逐年遞增的趨勢[6-7]。小兒患者因其年齡的特殊性具有合作程度差的特點，在單純局部麻醉下往往難能完成檢查，因此需要全麻[8-9]。此外，小兒氣道尚未發育成熟，較為狹窄，一方面增加了氣管插管的難度；另一方面因插管占據了相當的氣道空間導致患兒氧氣儲備下降，還可發生嗆咳、呼吸抑制等并發癥[10-11]。與氣管插管相比，喉罩置入簡單，無需占據氣道空間，很少出現呼吸道損傷，同時在穩定血流動力學方面效果優于全麻下自主呼吸，因此被廣泛用于成人的FB檢查中，但在小兒，特別是2歲以下嬰幼兒方面的報道較少[12-13]。

本研究結果顯示，觀察組在檢查時間、檢查中斷次數和T2、T3時的生命體征方面均優于對照組(P<0.05)，與王少超等[14]的研究結果一致，證實了喉罩控制通氣的穩定性優于自主呼吸，其原因可能為全麻用藥具有抑制呼吸的作用，對照組患兒僅通過鼻導管吸氧，不能完全改善全麻藥物引起的呼吸抑制。盡管觀察組的FB同樣占據氣道，但輔助呼吸完全可以使SpO2保持在較高水平，麻醉深度較滿意，因此生命體征較對照組更加平穩，同時這也是該組患兒瑞芬太尼用量較高的原因[15]。觀察組患兒不良反應發生率低于對照組，醫師滿意度優于對照組。本研究分析對照組患兒發生嗆咳、喘憋等不良反應的原因主要是檢查過程中需要對其呼吸狀態和麻醉深度不斷進行調整，既要保證潮氣量，又要最大程度抑制氣道的應激反應，這可能是檢查中斷次數較高的原因。在使用喉罩全麻下輔助呼吸時，本研究認為應注意以下兩點：(1)盡管喉罩的耐受性較好，仍有1例患兒出現了喘憋，其原因在于蘇醒過快引起了對喉罩的不耐受，因此喉罩拔除的時機要恰當，無需等待患兒徹底清醒，生命體征平穩、自主呼吸恢復時即可拔除；(2)與氣管插管相比，喉罩置入較簡單，很少出現呼吸道損傷，但呼吸機為外力作用，參數設定不良可能會對小兒患者的氣道造成一定損傷，因此麻醉醫師應密切監測患兒的生命體征及臨床表現，確保及時作出正確的處理。本研究的創新點體現在采用了喉罩聯合T型密封接頭的方式，理論上起到與三通喉罩(尚無國產)相同的作用，不僅提高了輔助呼吸的穩定性，還降低了患者的診療費用，值得臨床推廣。

綜上所述，對于全麻下行FB檢查的患兒，喉罩控制通氣效果優于自主呼吸，且安全穩定，利于醫師檢查。