單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療 ⅠA期非小細胞肺癌短期療效比較

徐 正，徐建軍，張文雄，陳向來，魏益平，喻東亮

(南昌大學第二附屬醫院胸外科，南昌 330006)

目前，胸腔鏡肺癌根治術已經列為早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)主要根治性手術方式。全胸腔鏡手術包括三孔法、二孔法、單孔法等，全胸腔鏡手術優于開胸手術已明確[1-3]。之前，臨床多選擇三孔法，為進一步減少患者創傷、減輕患者疼痛，開始選擇單孔法，隨著單孔例數逐漸增加，發現單孔法在肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術治療ⅠA期非小細胞肺癌方面能達到三孔組相同的手術效果，在改善術后疼痛、短期生活質量、切口美觀等方面優于三孔組，但手術時間略長，出血量略多[3]。為探討單孔法與三孔法短期臨床療效，本研究對南昌大學第二附屬醫院2013年1月至2017年8月收治的417例行單孔或三孔胸腔鏡肺葉切除術治療的ⅠA期非小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2013年1月至2017年8月收治的ⅠA期非小細胞肺癌患者417例，患者術后病理分期依據國際抗癌聯盟2017年頒布的第8版肺癌TNM分期標準(UICC)，術前均常規行胸部三維增強CT、ECT骨掃描、頭部CT平掃、全腹彩超檢查排除非ⅠA期非小細胞肺癌及術后病理分期上調者，腫瘤大小均小于3 cm。將417例患者依據手術方式不同分為三孔胸腔鏡肺葉切除術組(三孔組)304例和單孔胸腔鏡肺葉切除術組(單孔組)113例，其中單孔組有63例為單孔開展成熟期行胸腔鏡肺葉切除術(單孔成熟組)。三孔組與單孔組、單孔成熟組患者的年齡、性別、腫瘤部位等資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均行靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，健側臥位，腋下墊棉墊。

三孔組304例，在患者腋中線第7或8肋間取1 cm切口，置入Trocar作為胸腔鏡觀察孔，在肩胛線第7或8肋間取2 cm切口，置入切口保護套作為副操作孔，在腋前線第4或5肋間取3～4 cm切口，置入切口保護套作為主操作孔。在胸腔鏡下行肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術，術畢經觀察孔至胸頂放置胸腔引流管一根。

單孔組113例，在患者腋中線至腋前線第4或5肋間取3～4 cm切口，置入切口保護套作為操作孔，胸腔鏡、吸引器等器械均經此操作孔。在胸腔鏡下行肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術，術畢經操作孔至胸頂放置胸腔引流管一根。

所有患者如果術前已行穿刺或別的方式明確腫塊病理性質，直接行肺葉切除術；如果術前未明確腫塊病理性質，先行肺楔形切除，送術中快速冰凍切片檢查，病理診斷為肺癌后行肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術。難以行肺楔形切除的直接行肺葉切除術，送術中快速冰凍切片檢查，病理診斷為肺癌后行系統性淋巴結清掃術。左側胸腔淋巴結清掃范圍為3～7組、9～12組，右側胸腔淋巴結清掃范圍為2～4組、7組、9～12組。

1.3 術后處理

按胸外科術后護理常規，鼓勵患者早期下床活動、咳嗽，術后48 h停用止痛泵，復查胸片提示雙肺復張良好，胸腔引流液少于100 mL時拔除胸腔引流管。

1.4 觀察指標

比較三孔組與單孔組、單孔成熟組的手術時間(皮膚切開至皮膚縫合包含等待術中冰凍切片時間)、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后拔管時間、術后疼痛評分、住院時間、切口長度及術后并發癥(包括肺部感染、呼吸衰竭、二次開胸止血、支氣管胸膜瘺、肺不張、胸腔積液、肺漏氣>5 d、乳糜胸等)發生情況等。術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS):使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示不痛，10分表示難以忍受的劇烈的疼痛。

1.5 統計學方法

2 結果

417例患者均順利完成手術，無圍手術期死亡病例，所有患者均痊愈出院。與三孔組比較：單孔組手術時間、術中出血量均顯著增加(P<0.05)，術后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度均顯著減少(P<0.05)，術后拔管時間、淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；單孔成熟組手術時間、術中出血量均顯著增加(P<0.05)，術后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度、術后拔管時間均顯著減少(P<0.05)，淋巴結清掃數量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2—3。

表2 三孔組與單孔組術后并發癥發生情況比較

*P>0.05與三孔組比較。

表3三孔組與單孔組、單孔成熟組圍術期各相關指標比較

組別n手術時間t/min術中出血量V/mL淋巴結清掃數量/個術后拔管時間t/d住院時間t/d切口長度l/cm術后疼痛VAS評分/分第1天第3天第5天三孔組 304137.93±32.16124.36±51.5617.26±1.413.46±1.049.56±1.436.06±1.654.42±0.633.67±0.682.88±0.73單孔組 113181.60±70.17?170.36±126.15?17.20±2.113.31±0.949.19±1.36?5.37±2.36?4.26±0.58?3.52±0.54?2.73±0.56?單孔成熟組63150.42±58.92?138.41±65.52?17.22±1.793.11±0.73?9.12±1.28?4.73±1.39?4.23±0.56?3.49±0.53?2.69±0.54?

*P<0.05與三孔組比較。

3 討論

2003年Migliore[4]首次將單孔胸腔鏡技術應用于非復雜胸膜相關疾病的診斷及治療(如良性結節、胸腔積液等)，隨后2004年Rocco等[5]首次報道單孔胸腔鏡肺楔形切除術，2011年Gonzalez等[6]首次報道單孔胸腔鏡肺葉切除及系統淋巴結清掃術，后期又報道了更為復雜和難度更高的單孔胸腔鏡肺癌根治手術[7]，2013年3月首屆亞洲單孔胸腔鏡手術論壇的召開，掀起了亞洲區域單孔胸腔鏡手術的熱潮，使單孔胸腔鏡逐漸成為更加成熟的手術方式，在各大型肺癌中心醫院開展。Licht等[8-11]研究發現單孔法在肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術治療ⅠA期非小細胞肺癌方面能達到三孔組相同的手術效果，在改善術后疼痛、短期生活質量、切口美觀等方面優于三孔組，但手術時間略長，出血量略多。胸腔鏡手術由三孔操作轉變成單孔操作，因操作空間減少，所有器械均經一個孔操作，相互間容易發生干擾，單孔操作與三孔操作相比存在一定差異性，手術者和助手需經歷一段時間的調整，多孔胸腔鏡操作熟練者對單孔操作適應期會減短[12]。

本研究通過對本院2013年1月至2017年8月收治的417例行胸腔鏡下肺葉切除術的ⅠA期非小細胞肺癌患者的臨床資料進行回顧性分析，比較三孔與單孔胸腔鏡下肺葉切除術的近期療效，結果顯示，與三孔組比較，單孔組手術時間、術中出血量均顯著增加(P<0.05)，術后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度均顯著減少(P<0.05)，術后拔管時間、淋巴結清掃數量、術后并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，表明單孔組在術后拔管時間、術后并發癥方面與三孔組無明顯差異，在切口長度、術后疼痛評分、住院時間等方面有明顯優勢。單孔組手術時間比三孔組長、術中出血量比三孔組多與術者手術熟練程度有明顯關系，過多不需要的操作，不僅延長了手術時間，也間接增加了術中出血量[13-14]。術中血管破裂的修補消耗太多時間，更明顯增加出血量。當出血量大，出血較兇猛時，胸腔鏡下無法修補只能中轉開胸。但不影響術后拔管時間，不會造成術后拔除時間延長。

目前臨床普遍認為從開始單孔胸腔鏡操作至熟練掌握單孔胸腔鏡操作技術需20～50例手術操作[15]，為排除早期單孔操作適應期提取的數據影響本研究單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡臨床療效的比較，特別提取本院單孔胸腔鏡熟練操作后的63例患者的數據進行比較，結果顯示，與三孔組比較，單孔成熟組手術時間、術中出血量均顯著增加(P<0.05)，術后各時點疼痛VAS評分、住院時間、切口長度、術后拔管時間均顯著減少(P<0.05)，淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)，表明隨著單孔胸腔鏡手術操作熟練度的增加，器械的改善，單孔成熟組在淋巴結清掃數量上與三孔組無明顯差異，術后拔管時間較三孔組變短，在切口長度、術后疼痛評分、住院時間等方面仍然有明顯優勢，手術時間、術中出血量均有所減少，但仍較三孔組略多。早期單孔胸腔鏡手術由于操作技術不熟練及器械不完善，部分患者淋巴結清掃不完全，欠規范，但隨著操作技術及器械的提高，能達到三孔同樣的清掃范圍[16-17]。

綜上所述，單孔胸腔鏡在肺葉切除術和系統性淋巴結清掃術治療ⅠA期非小細胞肺癌方面能達到三孔胸腔鏡相同的手術效果，能保證同等的手術安全性，在改善術后疼痛、短期生活質量、切口美觀、住院時間等方面優于三孔胸腔鏡，值得開展。但部分地市級醫院全年也就20～30例肺葉切除術患者，還包括部分無法行胸腔鏡手術必須開胸的患者，而單孔胸腔鏡學習曲線就要20～50例手術操作，這對手術醫師提出了更高的要求，需要保持高水準的熟練度，所以單孔胸腔鏡在地市級醫院較難開展，三孔胸腔鏡學習曲線較短，可以在全國范圍內的地市級醫院廣泛開展[18]。此外，本研究只探討單孔與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療ⅠA期非小細胞肺癌短期療效，患者遠期生活質量及長期生存率的療效還需要在此基礎上進一步觀察，以證明其在臨床的優越性及應用價值[19]。