經皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效分析

辛自剛 鄧毅勇

[摘要] 目的 觀察經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的近期療效。 方法 我院于2013年6月～2017年3月采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥256例，應用疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和改良Macnab標準評價其臨床療效。 結果 術后1周時、3個月時、1年時VAS評分低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。根據改良Macnab標準評價術后1年時臨床療效：優192例，良32例，可28例，差4例，優良率為87.5%（224/256）。所有患者均無椎間隙感染、硬膜囊破裂、神經根損傷等并發癥發生 。 結論 經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥療效顯著，且具有操作安全、創傷小、術后恢復快等優勢，嚴格掌握手術適應證是保證手術療效的關鍵。

[關鍵詞] 經皮；椎間孔鏡；髓核摘除術；腰椎間盤突出癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0087-03

[Abstract] Objective To observe the short-term efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation. Methods 256 cases of lumbar intervertebral disc herniation treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in our hospital from June 2013 to March 2017 were selected. The clinical efficacy was evaluated by visual analog scale score（VAS） and modified Macnab criteria. Results The VAS scores at 1 week， 3 months， and 1 year after surgery were lower than those before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）.According to the modified Macnab criteria， the clinical efficacy was evaluated at 1 year after surgery as follows： 192 cases were excellent， 32 cases were good， 28 cases were effective， and 4 cases were poor， with the excellent and good rate was 87.5%（224/256）. All patients had no complications such as intervertebral space infection， dural sac rupture， and nerve root injury. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation is effective， and has the advantages of safe operation， less trauma， quicker postoperative recovery， etc. Strict control of surgical indications is the key to ensure surgical outcome.

[Key words] Percutaneous； Transforaminal endoscopy； Discectomy； Lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的一種常見疾病，目前患病率呈明顯上升趨勢，且趨于年輕化，此病嚴重者可導致患者喪失勞動能力，由此增加了患者的家庭負擔及社會負擔。腰椎間盤突出癥較輕的患者經保守治療多可緩解癥狀，但癥狀嚴重者常需要進行微創或開刀手術。臨床上常用的微創手術有膠原酶溶盤術、臭氧溶盤術、椎間盤射頻熱凝術、等離子髓核成形術等，治療效果均不夠確切，開刀手術療效確切，但創傷相對較大，術后恢復較慢，風險也相對較大，這明顯限制了其臨床應用。因而，探討一種新的安全有效且微創的治療方法尤為必要。經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）目的是通過椎間孔途徑進行椎間盤髓核摘除及去除增生的骨質來緩解對神經根的壓力，消除神經壓迫造成的疼痛，該技術具有療效確切、創傷極小、恢復快等優勢，且療效已得到國際脊柱外科領域的一致。近些年經皮椎間孔鏡技術在我國也逐漸開展。我院于2013年6月～2017年3月采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者256例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2013年6月～2017年3月采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥患者256例，其中男142例，女114例，年齡26～78歲，平均（42.5±10.3）歲，病程平均18個月。納入標準：（1）腰痛伴有下肢疼痛或麻木，下肢癥狀重于腰痛；（2）經正規非手術治療4周以上癥狀無緩解，或改善不明顯；（3）患者術前腰椎MRI檢查提示單節段或雙節段腰椎間盤突出，影像學檢查與癥狀、體征一致。剔除標準：（1）腰椎不穩和滑脫；（2）腰椎感染、腫瘤或嚴重畸形；（3）合并嚴重骨性腰椎管狹窄；（4）患者合并嚴重心肺腦等重要臟器功能障礙不能耐受手術者。

1.2 儀器設備

采用德國Joimax椎間孔鏡手術系統，定位應用意大利IMD公司生產的R9型CB機定位。

1.3 手術方法

本組所有患者均采用椎間孔入路方法。患者取側臥位，患側在上，健側腰下墊高。穿刺點通常取后正中線旁開12～14 cm處，常規皮膚消毒，鋪無菌單，自穿刺點以0.5%利多卡因40 mL由淺及深逐層進行浸潤麻醉，在C型臂定位下穿刺至間盤髓核內，并注射2 mL造影劑（碘海醇注射液與亞甲藍的混合液，比例為5：1），進行椎間盤造影及疼痛復制試驗。然后在C型臂定位下定位針穿刺至上關節突尖部，置入導絲，在導絲引導下置入各級骨鉆或環鋸，磨削掉部分上關節突，擴大椎間孔，直至工作套管置入椎管內。插入椎間孔鏡，利用生理鹽水進行連續沖洗，用髓核鉗摘除壓迫出口根及行走根處的間盤組織，徹底解除神經根及硬膜囊的壓迫。使用雙頻射頻電極進行髓核消融、纖維環成形及術區止血。術后絕對臥床3 d，3 d內常規使用脫水藥物，術后7 d出院。見圖1～5。

1.4 療效判定標準

術前、術后1周時、3個月時、1年時進行視覺模擬疼痛評分（VAS評分），0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術后1年時隨訪按改良Macnab標準評價臨床療效，優：癥狀和體征完全消失，恢復正常工作；良：有輕微癥狀，對工作生活無影響；可：部分癥狀消失，但影響工作和生活；差：癥狀和體征均無明顯改善，須進一步治療。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用（x±s）表示，治療前后比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后1周時、3個月時、1年時VAS評分分別為（2.40±0.36）分、（2.07±0.51）分、（2.10±0.23）分，均顯著低于術前的（6.37±2.09）分，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1周時、3個月時、1年時之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1年時根據改良Macnab標準評價臨床療效，優192例，良32例，可28例，差4例，優良率87.5%。本組無硬膜囊破裂、神經根損傷、腸管損傷、椎間隙感染等嚴重并發癥發生。

3 討論

目前腰椎間盤突出癥的治療方法主要有：保守治療（藥物治療、理療、牽引、硬膜外腔阻滯等）、微創介入治療（膠原酶溶盤術、臭氧溶盤術、椎間盤射頻熱凝術、等離子髓核成形術、激光術、間盤切吸術等）、開放手術（椎板間開窗術、半椎板切除術、全椎板切除術等）。大部分腰椎間盤突出患者經過系統保守治療后癥狀均可緩解或消失，約10%～20%的患者經保守治療效果欠佳或無效[1]；傳統的微創介入治療技術采用髓核中心減壓，致使突出物回縮，從而減輕突出間盤對神經根的壓迫，此方法屬于間接減壓，且減壓效果有限，對突出嚴重、脫出、后縱韌帶鈣化等患者療效較差或無效，且術后復發的可能性較大[2，3]。傳統的開放手術療效確切，但創傷較大，風險相對較高，且易導致術后脊柱不穩、腰椎退變加速及長期慢性腰痛等不良情況[4-6]，致使大多數患者拒絕行開放手術治療。經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）是治療腰椎間盤突出癥的一種新興微創技術，目前國內外文獻一致認為經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效顯著且安全可靠[7-11]。本組患者術后1周、3個月及1年的疼痛評分均顯著低于術前，差異有統計學意義，術后未出現硬膜囊破裂、神經根損傷、椎間隙感染、腸管損傷等嚴重并發癥，術后1年隨訪時評定臨床療效優良率達87.5%，于國內外研究報道療效相似[12-14]，進一步證實經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效確切，且安全性高。

本組可28例，其中18例為老年患者，癥狀以下肢麻木為主，病程均1年以上，術后復查腰椎MRI，突出間盤摘除較徹底；4例為中年男性患者，癥狀均以下肢麻木為主，病程2年，術后復查腰椎MRI，突出間盤摘除較徹底；另外6例為下肢疼痛患者，年齡在60歲以下，術后復查腰椎MRI，突出間盤摘除不徹底，此6例為此項技術剛開展，可能與當時操作不夠熟練，致使神經根減壓不徹底，致使療效欠佳。差4例，其中2例為老年患者，年齡78歲，癥狀以下肢疼痛為主，病程5年，術后復查腰椎MRI，突出間盤摘除較徹底；另2例為中年患者，也以下肢麻木為主，病程3年，術后復查腰椎MRI，突出間盤摘除均較徹底。故本研究認為年齡較大、下肢麻木為主要癥狀、且病程較長者術后療效欠佳。

通過本研究筆者有如下體會：（1）嚴格掌握手術適應證是保證療效的前提，本研究適合各種間盤突出、脫出、髓核游離等，但嚴重骨性椎管狹窄、腰椎不穩或滑脫的患者不予進行椎間孔鏡手術治療，筆者認為老年患者、癥狀以下肢麻木為主、且病程較長的患者，手術應慎重。（2）術中視野的清晰是避免神經根和血管損傷的關鍵，術中發現出血點時及時止血，視野不清晰時切忌盲目操作，以免損傷神經根，造成不可挽回的后果。（3）術中應和患者進行良好溝通，向患者交待手術時若下肢突然出現放射性疼痛或麻木時及時告知醫生，這樣可以及時示警醫生，避免進一步對神經根造成刺激或損傷。（4）摘除突出的間盤后，鏡下觀察神經根和硬膜囊，有隨心跳的搏動時為減壓成功的標志。趙學軍等[15]即通過此方法確認減壓是否成功及手術是否可結束，本研究進一步證實了這一方法的可靠性。

經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥療效顯著，且具有操作安全性高、創傷小、術后恢復快等優勢，值得推廣。

[參考文獻]

[1] 謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2012，20（5）：463-465.

[2] 高國勇，陳廖斌，鎮萬新，等.經皮椎間孔鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.

[3] 白一冰，徐嶺.椎間孔鏡聯合椎間盤造影診治腰椎間盤突出癥[J].中華醫學雜志，2012，92（47）：3350-3353.

[4] 袁元杏，李青，張愛明，等.應用TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥56例報告[J].中國醫師雜志，2011，13（1）：95-96.

[5] 蘇晉，趙文志，陳秉智，等.椎板不同切除范圍對腰椎生物力學影響的有限元分析[J].生物醫學工程學雜志，2012，29（3）：465-469.

[6] 馬亮，賀業騰，于明光，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥35例的近期療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（9）：708-710.

[7] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without thecombination of a low-dose chymopapain：A prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（24）：e890-897.

[8] 王文，金鐘，楊福生，等.經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18（4）：219-224.

[9] 王曉東，李玉前，李宏斌，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床分析[J].南通大學學報，2014，34（2）：137-139.

[10] 韓康，高浩然，卞娜，等.經皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥臨床療效比較[J].中華全科醫學，2015，13（6）：868-871.

[11] 田勝蘭，譚偉，馮丹，等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].華中科技大學學報（醫學版），2015，44（4）：472-475.

[12] 王鴻晨，葉猛，張偉學.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（5）：385-387.

[13] Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：A systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.

[14] Tzaan WC. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Chang Gung Med J，2007，30（3）：226-234.

[15] 趙學軍，左玲，傅志儉，等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J].中國疼痛學雜志，2013，19（1）：8-12.

（收稿日期：2018-04-18）