利多卡因噴霧與凝膠對氣管插管與拔管時心血管反應的作用比較

張瑞瑞 李玉蘭

摘要 目的：比較利多卡因噴霧和凝膠表面麻醉對氣管插管和拔管時心血管反應的抑制作用及效果。方法：選擇擇期全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術患者120例，隨機分為利多卡因噴霧組（L組）、利多卡因凝膠組（N組）、利多卡因噴霧加凝膠組（D組）及對照組（C組）。分別記錄麻醉誘導后（T0）、插管時（T1）、插管后3min（T2）及拔管即刻（T3）、拔管后3min（T4）5個時間點的乎均動脈壓（MAP）、心率（HR）、雙頻指數（BIS）及拔管時嗆咳發生率及程度、術后6h咽部疼痛發生率及程度、低氧飽和度的發生率。結果：L組、N組、D組在T0、T1、T2、T3、T4各時間點MAP、HR及BIS與C組相比差異無統計學意義（P>0.05）。 L組拔管時嗆咳發生率及程度、術后6h咽痛發生率及程度均低于C組（P<0.05）。L組、N組、D組在拔管期間低氧飽和度的發生率均高于C組（P<0.05）。結論：利多卡因噴霧或利多卡因凝膠均不能有效抑制插管及拔管時的心血管反應，但均可有效降低術后嗆咳的發生率，減少術后咽痛的發生，使拔管期間低氧飽和情況發生率增高。

關鍵詞 利多卡因噴霧;利多卡因凝膠;插管反應;拔管反應

氣管插管是全身麻醉誘導過程中必須進行的臨床操作，但是有創性的氣管插管可導致交感神經興奮，進而引起心率增快、血壓升高等一系列心血管反應，并且可引起垂體、腎上腺皮質各項激素分泌增多，進一步引起機體氧耗增加、脂肪和蛋白質分解、血糖升高等反應，從而造成基礎疾病及老年患者圍手術期嚴重并發癥的發生。隨著麻醉藥物及技術的不斷進步，大量新技術和新藥物應用于插管過程，可起到減輕插管及拔管時心血管反應的作用。本課題旨在比較利多卡因噴霧及凝膠進行表面麻醉對抑制插管及拔管的心血管反應的具體作用。

資料與方法

選擇本院2017年1-10月ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡下膽囊切除術患者120例，隨機分為利多卡因噴霧組（L組，n=30），利多卡因凝膠組（N組，n=30），利多卡因噴霧加利多卡因凝膠組（D組，n=30）及生理鹽水對照組（C組，n=30）。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，并由患者本人或家屬簽署知情同意書。各組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

納入標準：①ASA分級1～2級;②年齡25～65歲;③擇期行腹腔鏡下膽囊切除術;④無困難氣道;⑤無全麻禁忌證;⑥未合并心血管系統疾病;⑦無鼻胃管置入;⑧無神經或心理疾病及藥物濫用史尸勇無酞胺類局麻藥物過敏史。

排除標準：①術中額外使用阿片類藥物及接受影響血壓和心率的血管活性藥物;②手術時間>4h;③插管時間>10s;④插管次數>1次。

麻醉方法：所有患者均無術前用藥，入室后開放靜脈通道，監測HR，MAP、SPO2及BIS。依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg及苯磺酸順式阿曲庫銨0.1mg/kg進行麻醉誘導，待肌松完全，BIS值降40～50時，L組用喉麻管以2%利多卡因5mL在喉鏡直視下行聲門內外黏膜表面噴灑，N組在氣管導管套囊至套囊上方5cm處均勻涂抹2%利多卡因凝膠，D組進行黏膜表面噴灑十套囊涂抹利多卡因凝膠，C組為生理鹽水行聲門內外黏膜表面噴灑+生理鹽水進行導管套囊部分的潤滑。面罩加壓輔助呼吸3min后進行氣管插管，男性患者選擇7.5號導管，女性患者選擇7.0號導管，插管成功后將氣管導管套囊充氣，充氣量以氣管導管不漏氣為標準，氣道壓力維持于<20cmH₂O。接麻醉機行機械通氣，潮氣量7～9mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼吸時間比1：2，麻醉維持以丙泊酚4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·h）持續泵入，術中間斷給予阿曲庫銨，呼氣末二氧化碳維持在30～35mmhg。術中BIS維持于40～60，氣管插管及術中麻醉管理均由同一個主治麻醉醫生進行。待縫皮時停止丙泊酚及瑞芬太尼的泵入，手術結束后拔除氣管導管。拔管標準：生命體征平穩，患者意識恢復，能夠配合口令睜眼，自主呼吸頻率為12～20次/min，潮氣量達6mL/kg，脫氧5min后SPO2>90%。

觀察指標：分別記錄患者誘導后（T0）、插管時（T1）、插管后3min（T2）、拔管時（T3）、拔管后3min（T4）的MAP、HR、BIS值及拔管時嗆咳程度。嗆咳程度定義：①無嗆咳：呼吸平穩，均勻;②輕度嗆咳：單獨一聲嗆咳;③中度嗆咳：嗆咳持續時間<30s;④重度嗆咳：嗆咳持續時間≥30s。觀察低血氧飽和度的發生率（該癥狀定義為拔管后至出麻醉恢復室期間血氧飽和度<95%），并于手術后6h隨訪患者術后咽部疼痛（POST）的發生情況：咽痛程度使用改良的四分法進行評分（0=無咽部疼痛;1=咽部輕度疼痛，患者僅在詢問時確認咽痛;2=中度咽痛，患者自發抱怨咽部疼痛;3=嚴重咽痛，咽痛伴有聲音嘶啞或聲音改變）。

統計學分析：采用SPSS17.0分析數據，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，采用χ²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

各組患者各時間點MAP、HR、BIS差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

各組患者嗆咳程度、咽痛、低血氧飽和度的發生率情況比較，結果顯示L組、N組及D組嗆咳發生率均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），且發生重度嗆咳的例數均低于C組。術后6h咽痛發生情況的統計結果顯示，L組術后6h咽痛發生率低于N組、D組及C組，差異有統計學意義（P<0.05） ; N組術后6h咽痛發生率與C組相當，且高于C組。L組POST的程度均為1級。在拔管期間低血氧飽和度發生率，L組、N組、D組與C組相比明顯增高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

討論

在氣管插管時局部應用利多卡因噴霧或凝膠不能抑制插管及拔管時的心血管反應，可有效抑制拔管時的嗆咳反應。利多卡因噴霧可以減少術后咽痛的發生，利多卡因凝膠不能減少術后咽痛的發生，利多卡因噴霧及凝膠都可增加患者拔管后低氧飽和度情況的發生。

在抑制插管反應及減少術后咽痛等不良癥狀方面有許多研[1]，研究發現靜脈注射阿片類藥物可有效抑制插管過程中的心血管反應，但由于其可延長患者蘇醒時間并影響患者循環的可能性而限制了該類藥物的應用，而局部應用于咽部的藥物也越來越多地在臨床工作中使用，利多卡因為酞胺類局麻藥物，具有起效快、滲透作用強的特點，由于其局部麻醉作用可減少咽部的不良刺激，但其不同劑型、濃度和使用方式對插管反應的具體作用仍有爭議[2]。在本次研究中我們選擇2%利多卡因進行聲門內外的局部噴霧，2%的利多卡因凝膠氣管導管套囊局部潤滑，有研究結果顯示利多卡因噴霧的局部應用可以減少患者插管時的心血管反應[3]，其具體作用可能為抑制了咽部局部不良刺激的傳導。本研究結果顯示，在全麻患者局部應用利多卡因噴霧及凝膠可有效減少拔管時嗆咳的發生，但是不能有效抑制插管及拔管期間心血管反應，有研究發現氣管插管過程中的應激反應，主要由喉鏡置入的動作引起[4]，因此，喉鏡置入后局部噴灑利多卡因及氣管導管局部應用利多卡因并不能有效抑制插管時的心血管反應。且應用利多卡因凝膠后并不能減少患者術后6h咽痛的發生。研究指出，氣管插管后，咽部痛的發病率為14.4%～50%。術后6h咽喉痛的發生率最高，術后咽痛的發生與咽部局部的炎性反應有關[5]，而氣管插管過程中的局部組織損傷會導致局部炎癥的發生，有研究發現利多卡因凝膠中含有的促滲劑成分薄荷醇和乙醇會刺激氣管黏膜[6]，可能使氣管黏膜局部炎癥加重，從而導致POST的嚴重程度增加，本次試驗的結果更加證實了這一觀點。之前的研究結果發現使用利多卡因噴霧或凝膠的患者在拔管期間低氧飽和度的發生率明顯增高，這會增加患者拔管時的危險性，此種癥狀的發生可能與利多卡因局部麻醉作用使咽部的反應性降低有關，相關研究發現兒童患者不使用肌松劑的氣管插管過程中，如果應用利多卡因可引起低血氧飽和度的發生率增高[7]。

綜上所述，利多卡因噴霧或凝膠的局部應用可有效減少術后嗆咳的發生，但可降低患者拔管后的血氧飽和度，且利多卡因的局部應用并不能降低患者插管及拔管過程中的心血管反應。因此，在全麻插管過程中是否需要局部應用利多卡因噴霧或凝膠應由麻醉醫師權衡利弊，以保障患者安全。

參考文獻

[1]Estebe JP，Delahaye S，Le Corre P，et al.Alka-linization of intra-cuff lidocaine and use ofgel lubrication protect against trachealtube-induced emergence phenomena[J].Br JAnaesth，2004，92（3）：361.

[2]Lee Sue-Young，Min Jeong Jin，Kim HyunJoo，et al.Hemodynamic effects of topical ti-docaine on the laryngoscope blade and tra-chea during endotracheal intubation：a pro-spective，double-blind，randomized study[J].JAnesth，2014，28（5）：668-675.

[3]Mendonca Fabrieio Tavares，de Queiroz Lu-cas Macedo da Graca Medeiros，GuimaraesCristina Carvalho Rolim，et al.Effects of lido-caine and magnesium sulfate in attenuatinghemodynamic response to tracheal intuba-tion：single-center，prospective，double-blind，randomized study[J].Rev Bras Anestesiol，2017，67（1）：50-56.

[4]Miller RD，Eriksson LI，Fleisher LA.Anesthe-sia for Eye，Ear，Nose，and Throat Surgery[M].Philadelphia：ChurchillLivingstone，2009.

[5]Sumathi PA，Shenoy T，Ambareesha M，et al.Controlled comparison between betametha-sone gel and lidocaine jelly applied over tra-cheal tube to reduce postoperative sorethroat，cough，and hoarseness of voice[J].Br JAnaesth，2008，100（2）：215.

[6]徐穎穎，梁文權.促滲劑對利多卡因凝膠透皮作用的影響[J].中國藥房，2003，6（6）：17-18.

[7]Soares SMF，Arantes VM，Modolo MP，et al.The effects of tracheal tube cuffs filled withair，saline or alkalinised lidocaine on haemo-dynamic changes and laryngotracheal mor-bidity in children：a randomised，controlledtrial[J].Anaesthesia，2017，72（4）：496-503.