以皮膚紫癜、血尿、消化系統癥狀為首發表現的ANCA相關性小血管炎1例臨床報告

周飛 李春國 商明 姜晟 季中菊 崔萌 王群林 韓清霞

摘要 ANCA相關性小血管炎是臨床中較為罕見的一種疾病，臨床癥狀不典型，多數臨床醫生對其缺乏足夠的認識，容易造成漏診和誤診。本文介紹以皮膚紫癜、血尿、消化系統癥狀為首發表現的ANCA相關性小血管炎1例臨床報告，為臨床提供探討。

關鍵詞 ANC八相關性小血管炎;皮膚紫癜;急進性腎炎

ANCA相關性小血管炎自20世紀80年代開始陸續有病例報道，隨著檢測技術及認識水平的提高，該病例報道近年來逐漸增多[1，2]。ANCA相關性小血管炎常以肺、腎為首發癥狀就診，但通常起病隱匿，臨床表現不典型，可出現多系統受累[3]，極易誤診。2016年我院收治了一例以“皮膚紫癜、血尿、消化系統癥狀”為首發癥狀就診的患者，現報告如下。

病歷資料

患者中年女性，平素身體健康狀況良好，10年前“肺結核”病史，當時抗結核治療0.5年。2016年8月11日因“皮膚紫癜1周，血尿3d、鼻出血4h”曾就診于某血液病醫院，當時查“HGB 88g/L，PLT2×10⁹/L”，尿分析“BLD+2，PRO+1，RBC布滿視野”。2016年8月15日骨髓活檢病理診斷：骨髓增生程度大致正常，三系均增生并分化成熟，未見明顯異型增生及特征性病理改變。2016年8月19日查抗“O”陰性，RF陰性，ANA陰性，ESR 45mm/h，hs-CRP 0.5mg/L。2016年8月11日凝血四項：凝血酶原時間11.6s，國際標準化比值0.93，凝血活酶時間24s，凝血酶時間14.9s，纖維蛋白原453.9mg/dL（正常200～400 mg/dL）。當時經靜脈滴注“激素、丙種球蛋白”等治療后癥狀好轉，血小板逐漸恢復正常。之后未特殊治療。患者于2016年12月因“惡心、嘔吐1個月余”再次來我院門診就診，伴食欲缺乏、乏力，無發熱、腹痛、腹瀉，無皮疹、皮下拐荃斑，無脫發、口腔潰瘍、口干、眼干，無光敏、關節疼痛。2016年12月3日查血常規：白細胞10.21×10⁹/L，血紅蛋白79g/L，血小板734×10⁹/L;肝功：總蛋白87.7g/L，白蛋白28.2g/L;球蛋白59.5g/L;腎功：尿素16.85mmol/L，肌酐523.3μmol/L，鉀5.45mmol/L;尿常規：隱血（++），蛋白（+++），微量白蛋白>0.15g/L，白細胞計數54.3/μL，紅細胞計數89.25/μL。胃鏡提示淺表性胃炎。門診予以抑酸保護胃黏膜對癥治療，效果欠佳。患者2016年12月7日再次因惡心、嘔吐門診就診，2016年12月8日總蛋白80.9g/L，白蛋白25.1g/L，球蛋白55.8g/L，白球比0.45，尿素18.31mmol/L，肌酐621.9μmol/L，尿酸465.0μmol/L，β2-微球蛋白23.1mg/L，胱抑素C4.15mg/L，同免疫球蛋白A8.60g/L，免疫球蛋白G27.4g/L，補體C₃1.51g/L，補體C₄0.139g/L;2016年12月8日網織紅細胞計數17.20×10⁹/L，網織血紅蛋白含量22.8pg; 2016年12月8日感染八項定量檢測未見明顯異常;2016年12月13日，24h尿免疫球蛋白κ輕鏈76.10mg/L，24h尿免疫球蛋白λ輕鏈64.20mg/L，尿輕鏈比值1.190。血管炎四項：p-ANCA陽性，MPO-Ah陽性，抗心磷脂抗體8.0U/mL。心臟彩超：LVEF0.65，心臟結構及功能未見明顯異常。腹部彩超：肝臟、胰腺、脾臟未見異常，膽囊壁稍厚、欠光滑。2016年12月25日雙腎及腎血管彩超：雙腎大小分別約10.0cm×4.6cm×4.5cm（左）、9.6cm×4.2cm×5.5cm（右）形態正常，實質回聲均勻，腎皮質厚分別約1.0cm（左）、1.3cm（右），集合系統回聲不分離。雙腎動脈未見明顯異常。2016年12月30日完善腎活檢檢查，病理診斷：腎小球新月體性腎小球腎炎伴慢性硬化改變及彌漫腎小管-間質損傷，結合臨床，符合ANCA相關性系統性小血管炎腎損害。電鏡：符合ANCA相關性系統性小血管炎腎損害。2017年1月3日肺CT示雙肺多發病變。2017年1月10日結核感染干擾素釋放試驗：結核分枝桿菌γ-干擾素釋放試驗（T-N）0.0pg/mL，淋巴細胞培養+于擾素基礎水平（N）<2pg/mL，淋巴細胞培養十干擾素刺激水平（T）<2pg/mL，淋巴細胞培養+干擾素對照水平（P）>400pg/mL，結核分枝桿菌T細胞檢測結果陰性。患者的治療情況：2016年12月8日給予甲潑尼龍80mg靜脈滴注1次/d，2周后改用40mg，1次/d，12月12日開始血液透析治療，每周2次。2017年1月16日開始每2周使用1次CTX，0.4g/次。靜脈滴注2次后改為0.4g/次，每個月1次。目前隨訪患者口服潑尼松10mg/d，CTX累計劑量8g。患者無明顯不適。血清肌酐維持在180～220μmol/L左右，已脫離透析治療。

討論

ANCA相關性小血管炎是一種自身免疫性疾病[4]。

該患者首次就診因“血尿、皮膚紫癜”來診，當時經檢查提示血小板減少、貧血，考慮“自身免疫性血小板減少”，給予激素及丙種球蛋白等治療后病情好轉。但4個月后患者再次因消化系統癥狀就診，行胃鏡檢查提示淺表性胃炎，初始治療給予保護胃黏膜等對癥治療，病情進行性加重，進一步檢查提示腎功能衰竭，完善腎活檢、血管炎檢查最終確診“ANCA相關性系統性小血管炎，新月體腎炎”。ANCA相關性血管炎累積腎臟病例相對常見，但同時合并嚴重血小板減少，出現皮膚紫癜、血尿的病例尚未見相關報道，系統性血管炎出現嚴重血小板減少的機制尚不清楚，目前認為ANCA相關性小血管炎的發病機制可能以下因素有關[5，6]：①ANCA靶抗原激活中性粒細胞、單核細胞介導炎癥信號傳導通路，導致細胞及組織損害。②免疫復合物附著于血管壁導致血管損害。③活性氧釋放增加、溶酶體釋放導致血管炎癥。④補體介導的免疫反應。⑤炎性介質C反應蛋白參與ANCA介導的炎癥過程，并反映病情活動度。唐存貴等報道1例ANCA相關性小血管炎合并過敏性紫癜的病例，考慮其發生機制可能與ANCA抗體介導的免疫復合物沉積導致血管損害有關[7]。

2016年歐洲風濕病聯盟建議對于出現臟器損害的ANCA相關性小血管炎優先選用激素聯合環磷酰胺治療[8]，該例患者出現急進性腎炎表現，腎活檢提示大量新月體形成，如不及時治療預后極差。我們對該患者經診斷明確后給予糖皮質激素及免疫抑制劑環磷酞胺治療，患者消化系統癥狀減輕，腎損害好轉，逐漸脫離透析治療。該患者10年前曾因“肺結核”使用抗結核藥物治療，但患者今查結核感染干擾素釋放試驗陰性，且雙肺多發病變經激素及CTX治療后較前明顯縮小，參考有關文獻四，我們考慮當時的結核診斷也可能存在疑問。

通過該例患者，我們總結以下幾點：①ANCA相關性小血管炎臨床表現多樣，除了常見的肺、腎損害以外，也可能累及血液系統。出現多系統損害的疾病，要重視血管炎抗體的篩查，避免漏診。②對于出現腎損害的患者早期腎活檢有助于判斷病情活動性，確定診斷，及時干預可以改善預后。③即使進人血液透析階段，結合腎臟病理，聯用激素和環磷酞胺治療依然能夠逆轉病情，取得較好的治療效果，治療過程中注意評估病情，避免感染等不良反應。

參考文獻

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