主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕并原位開窗分支支架植入術的圍手術期護理

劉倩 廖黎黎 鐘妍梅 韋麗敏 韋榮鮮

摘要 目的：探討主動脈夾層（AD）破口累及左鎖骨下動脈或同時累及左頸總動脈的患者行覆膜支架腔內隔絕并原位開窗植入分支支架植入術圍手術期的護理與并發癥預防要點。方法：收治主動脈夾層患者13例，行覆膜支架腔內隔絕并原位開窗分支支架植入術治療，回顧性分析其臨床資料。結果：13例患者均成功手術。術后，1例出現頸部切口皮下血腫，1例出現右下肢體皮溫降低，均妥善處理。住院期間13例患者均未出現腦血管意外、截癱等并發癥，順利出院。平均住院（15.5±3.4）d，結論：主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕并原位開窗植入分支支架植入術圍手術期的術前系統化護理是提高手術成功率的重要保證;強化護理觀察、早期發現并給予及時處置是預防術后并發癥、做好術后護理的關鍵。

關鍵詞 主動脈夾層;覆膜支架腔內隔絕術;原位開窗分支支架植入術;護理

資料與方法

2016年5月-2017年3月收治破口累及左鎖骨下動脈或同時累及左頸總動脈的主動脈夾層患者13例，男11例，女2例：年齡52～78歲，平均（59.2±3.6）歲。所有患者均經多層螺旋CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）確診為主動脈夾層動脈瘤，其中8例單純累及左鎖骨下動脈，5例同時累及左鎖骨下動脈和左頸總動脈。經檢查，13例患者均合并高血壓，血壓范圍（170～200）/（95～120）mmHg;同時伴冠心病3例，伴2型糖尿病5例，陳舊性心肌梗死2例。

手術方法：本組患者均采用全身麻醉，成功后，自右側腹股溝處做一約4-5cm切口顯露股動脈，直視下穿刺，置人動脈鞘，用導絲引導有金屬標志的造影導管至升主動脈，造影后確定主動脈夾層破口位置及其與左鎖骨下動脈、左頸總動脈的關系。①單純累及左鎖骨下動脈者，自左肘關節部穿刺肱動脈，以Seldinger法置入動脈鞘;根據造影結果測量主動脈直徑，選擇合適的覆膜支架行主動脈腔內隔絕術，支架前緣達左頸總動脈起始部邊緣，完全覆蓋左鎖骨下動脈，自左肱動脈預置的動脈鞘用導管引導穿刺針至左鎖骨下動脈起始部穿刺主動脈覆膜支架行原位開窗，成功后用6～8mm直徑的球囊擴張穿刺口，置入8～10mm直徑的分支覆膜支架，再次造影檢查無內漏后，支架主體及分支內血流通暢，縫合股動脈切口，結束手術。②同時累及左頸總動脈者，除自左肘關節部穿刺肱動脈置管外，于頸部左側胸鎖乳突肌緣切開4～5cm切口，顯露左頸總動脈并置入動脈鞘。同法置入主動脈覆膜支架，支架前緣達右側頸總動脈（右無名動脈）起始部邊緣，分別于左頸總動脈和左鎖骨下動脈用同法行原位開窗，球囊擴張后置入8～10mm直徑的分支覆膜支架。再次造影檢查無內漏后，支架主體及分支內血流通，分別縫合股動脈切口和左頸總動脈切口，結束手術。

護理：（1）術前護理：①基礎護理：患者入院后臥床休息，保持情緒穩定。盡量避免嗆咳、用力排便等一切突然加大腹壓的動作，必要時給予開塞露、緩瀉劑，密切觀察生命體征的變化。測體重（為術中抗凝藥的用量提供依據），術前備皮、備血，術前12h禁食，8h禁水。②心理護理：患者大多對病情不了解或者一知半解，往往表現為恐懼、緊張、焦慮心理，責任護士應多巡視、勤觀察，及時與患者溝通。做好健康宣教，尤其是講解主動脈夾層的相關知識及覆膜支架腔內隔絕術、原位開窗分支支架的優點、術后注意事項等內容。同時做好家屬的思想工作，以取得合作，建立良好的護患關系，為手術順利開展做好準備。③鎮痛：嚴密觀察疼痛的部位、性質、強度、放射性及放射范圍等。如果疼痛突然加重，提示病情進展，可能是動脈夾層破裂先兆。應及時向醫師匯報病情變化，及時處理。另外，疼痛劇烈時可使用強效鎮痛劑。④控制血壓：主動脈夾層累及左鎖骨下動脈，會導致左上肢血壓不準確，臨床上應以右側上肢血壓為準。硝普鈉可作為降血壓的首選藥物，用微量泵靜脈注人硝普鈉維持血壓110～120/60～80mmHg，并根據血壓情況隨時調整硝普鈉的劑量。（2）術后護理：①術后常規護理：患者麻醉蘇醒后24h內嚴密監測心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO₂）等生命體征，尤其需密切監測患者血壓。積極控制血壓是防止夾層進一步撕裂、減少并發癥的重要措施。麻醉復蘇后部分患者會出現躁動或澹妄癥狀，此時要避免患者出現墜床，自行亂拔除輸液管、導尿管等意外，做好安全護理，必要時給予鎮靜劑。鼓勵患者及時咳出痰液，遵醫囑使用化痰藥物，保持呼吸道通暢，期間給予霧化吸入處理，預防肺部感染。②專科護理：a.因術中需要控制性低血壓以及左頸動脈、左鎖骨下動脈切開或穿刺置管，加上導絲、導管在主動脈弓部血管腔內操作，可能導致斑塊脫落、急性血栓形成，術后可能并發腦梗死。因此護理要密切觀察意識變化、瞳孔反射、睫毛反射、神經反射等。b.覆膜支架過長，甚至覆蓋胸腰段時，可能影響部分脊髓的血液供應，加上圍手術期低灌注，導致脊髓的血供減少，嚴重者可能并發截癱。因此護理上需密切觀察四肢的運動和感覺，及雙下肢肌力等情況。c.應嚴密觀察患者四肢皮溫、皮色、肢體動脈搏動等血運狀況。出現雙側股動脈、足背動脈搏動不對稱，應及時行B超檢查，排除血栓形成或者夾層進展。d.觀察手術切口有無滲血、血腫，尤其是頸部切口，避免因血腫壓迫引起的呼吸困難及腦部供血不足。保持敷料干燥，以防切口感染。e.囑患者多飲水，增加尿量，盡量減少造影劑對腎臟的損害，注意觀察尿液的顏色、性狀。

結果

13例患者均成功行覆膜支架腔內隔絕并原位開窗植入分支支架植入手術治療，手術成功率100%。其中8例單純累及左鎖骨下動脈者行主動脈覆膜支架腔內隔絕并左鎖骨下動脈原位開窗分支支架植入術，5例同時累及左鎖骨下動脈和左頸總動脈者行主動脈覆膜支架腔內隔絕并分別在左鎖骨下動脈和左頸總動脈原位開窗后依次分支支架植入治療。13例患者支架植入后再次造影檢查無內漏后，支架主體及分支內血流通暢，無支架移位;本組患者術后，1例出現頸部切口皮下血腫，1例出現右下肢體皮溫降低，均由值班護士巡視病房、查看患者時發現，及時匯報醫師妥善處理。住院期間13例患者均未出現腦血管意外、截癱等并發癥，順利出院。平均住院（16.5±3.3）d。

討論

主動脈夾層是最常見的主動脈疾病，它發病急、進展快、病死率高，易被誤診和漏診。研究顯示，主動脈夾層在自然人群中的發病率約每年6/10萬，男性多于女性[1]。根據報道[2]，約40%患者死于發病后24h，50%死于48h內，80%死于1周內，95%在1個月內死亡。多數患者死于動脈瘤破裂，常伴有持續性疼痛，有的患者甚至自發病開始疼痛一直持續至死亡[3]。近年來，盡管隨著腔內修復技術的發展，絕大多數B型主動脈夾層可通過單純覆膜支架成功完成腔內修復治療，幾乎完全替代經典開胸人工血管置換手術方式。但是對于那些主動脈夾層破口累及左鎖骨下動脈或同時累及左頸總動脈的主動脈夾層患者，由于近心端的錨定區不足，行覆膜支架腔內治療就受到了限制。我們科采用覆膜支架腔內隔絕并原位開窗分支支架植入技術能很好地解決了支架近心端的錨定區不足這一難題，為患者創造了良好的腔內治療條件，避免了開胸行主動脈手術，大大降低了手術風險。而隨著新的技術應用到臨床，必然會對患者圍手術期的護理提出新的要求。

總之，護理人員除了掌握主動脈夾層相關的護理知識，了解本病行覆膜支架腔內隔絕并原位開窗植入分支支架植人術的特殊性外，同時應嚴密觀察患者圍手術期的病情變化，協助醫生及時發現問題并采取有效護理措施，對患者的預后具有十分重要的意義。

參考文獻

[1]葛永彬.急性主動脈綜合征研究進展[J].國際心血管病雜志，2015，42（3）：137-140.

[2]段志泉，張強.實用血管外科學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1997.

[3]楊鴻兒.不同階段心理干預對主動脈夾層患者手術預后的影響[J].實用臨床醫學，2010，11（9）：98-99.