肌骨超聲對類風濕性關節炎與痛風性關節炎骨質侵蝕的臨床鑒別價值

姚黎麗 徐華軍 韓運生 李雄峰 施林楓

[摘要] 目的 探討肌骨超聲對類風濕性關節炎與痛風性關節炎骨質侵蝕的臨床鑒別價值。 方法 選取并收集35例類風濕性關節炎患者（A組）和35例痛風性跖趾關節炎患者（B組）的臨床資料，回顧性分析患者關節的骨質侵蝕聲像圖特征，包括直接征象（骨侵蝕的邊界、外形及血流信號）及間接征象（滑膜增生、痛風石、雙軌征及點狀高回聲）。 結果 A組患者邊界清晰率低于B組（χ2=36.7956，P<0.05），外形中的圓形率高于B組（χ2=19.8252，P<0.05），兩組患者血流信號差異無統計學意義（χ2=1.4286，P>0.05）；A組滑膜增生發生率高于B組（χ2=31.2306，P<0.05），痛風石、雙軌征及點狀高回聲發生率均低于B組（χ2=32.0833，17.5000，19.0909，P均<0.05）。 結論 根據骨侵蝕的聲像圖特征，肌骨超聲能夠對類風濕性關節炎與痛風性跖趾關節炎進行鑒別。

[關鍵詞] 類風濕性關節炎；痛風；跖趾關節炎；肌骨超聲；骨侵蝕

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0120-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical identification value of musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of rheumatoid arthritis and gouty arthritis. Methods The clinical data of 35 patients with rheumatoid arthritis（group A） and 35 patients with gouty arthritis of arthritis（group B） were selected and collected. The characteristics of bone erosion echography of the joints were analyzed retrospectively including direct signs （the edge of bone erosion， shape and blood flow signals） and indirect signs（synaptic hyperplasia， tophi， double-track and point-like hyperechoic）. Results The edge clearing rate of patients in group A was lower than that in group B（χ2=36.7956， P<0.05）. The circular rate in the shape was higher than that in group B （χ2=19.8252， P<0.05）. There was no statistical difference in blood flow signals between the two groups（χ2=1.4286， P>0.05）. The incidence of synovial hyperplasia in group A was higher than that in group B （χ2=31.2306， P<0.05）. The incidence of tophi， double-track and point-like hyperechoic in group A were lower than those in group B（χ2=32.0833， 17.5000， 19.0909， all P<0.05）. Conclusion According to the sonographic features of bone erosion， musculoskeletal ultrasound can identify rheumatoid arthritis and gouty arthritis.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Gout； Metatarsal arthritis； Musculoskeletal ultrasound； Bone erosion

痛風性關節炎（gouty arthrisis，GA）和類風濕性關節炎（rheunatoid arthritis，RA）骨質侵蝕發生比較常見，容易引起關節畸形和功能喪失，早發現、早診斷、早治療對延緩病程進展、保護關節功能和減少關節結構損傷具有重要意義[1]。在早發現、早診斷階影像學技術發揮著重要作用，骨質侵蝕臨床常用的診斷技術是X線，但對于早期患者鑒別診斷能力并不明顯，缺乏一定的特異性和敏感性[2]。MRI雖然有較好的鑒別診斷效果，但由于費用較高難以在臨床上廣泛應用。隨著醫療技術進步，肌骨超聲得到了快速發展，在診斷骨質侵蝕方面具有較高的可靠性，但對于痛風性關節炎和類風濕性關節炎骨質侵蝕的鑒別診斷相關研究尚少[3]，本研究選取我院收治的70例痛風性關節炎和類風濕性關節炎患者，探討肌骨超聲對類風濕性關節炎與痛風性關節炎骨質侵蝕的臨床鑒別價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年3月我院收治的類風濕性關節炎（RA）和痛風性關節炎（GA）患者各35例，分別為A組和B組。所有患者入院后均采用肌骨超聲進行雙側第一至第五跖趾關節（MTP）的檢查，收集患者影響學資料并進行回顧性分析。本研究通過醫院倫理委員會批準。納入標準：①RA患者符合類風濕性關節炎分類標準[4]；②GA患者符合痛風性關節炎分類標準[5]；③至少有1個MTP關節發生骨質侵蝕；排除標準[6]：①年齡<18歲；②嚴重關節外傷；③檢查關節有手術史；④RA患者處于活動期；⑤GA患者處于痛風急性期；⑥兩種關節炎同時存在者。兩組患者年齡、病程、X線結果等資料差異不明顯（P>0.05），而兩組患者性別差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

1.2 研究方法

選擇經過肌骨超聲規范培訓的超聲科主治醫生進行檢查，采用橫切、縱切相結合的方式檢查患者MTP1-MTP5內側、背側和足底等部位，觀察患者有無發生骨侵蝕及發生骨侵蝕的位置、外形及血流情況，同時觀察患者關節腔或滑膜內有無痛風石、點狀高回聲及滑膜有無增生等特異征象。

骨侵蝕和滑膜增生診斷分級標準[7]：①骨侵蝕：骨皮質連續光整為0分；骨皮質粗糙不光整但無缺損為1分；骨皮質存在可見缺損為2分；骨皮質表面廣泛破壞為3分；②滑膜增生：未見明顯增厚為0分；滑膜增生局限，未超過骨面最高連點為1分；滑膜增生超過骨面最高連點但未至骨干為2分；滑膜增生超過骨面最高連點并至骨干為3分。骨侵蝕和滑膜增生評分≥2分即為陽性。

1.3 統計學方法

數據處理應用統計學軟件SPSS22.0完成。性別、X線檢查結果、骨侵蝕直接征象及間接征象均為計數資料，分析采用四格表χ2檢驗，數據用（%）表示；年齡、病程為計量資料，以（x±s）表示，兩樣本比較采用獨立樣本t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨侵蝕直接征象特征比較

A組患者邊界清晰率低于B組（χ2=36.7956，P<0.05），外形中的圓形率高于B組（χ2=19.8252，P<0.05），兩組患者血流信號比較差異無統計學意義（χ2=1.4286，P>0.05）。見表2、圖1、2。

2.2兩組患者骨侵蝕間接征象特征比較

A組滑膜增生發生率高于B組（χ2=31.2306，P<0.05），痛風石、雙軌征及點狀高回聲發生率均低于B組（χ2=32.0833、17.5000、19.0909，均P<0.05）。見表3。

3討論

骨質侵蝕常會引發關節功能障礙，因此及時對風濕免疫性疾病的骨質侵蝕作出診斷具有重要意義。骨質侵蝕早期病變的骨關節結構破壞程度較低，X線對早期骨質侵蝕的敏感性較低，隨著病變的進展，骨關節結構破壞程度增高，X線對中后期骨質破壞的診斷敏感性較高，但是在骨關節結構破壞的邊界、形態、血流信號燈的診斷能力不如超聲，超聲能夠彌補X線空間分辨率的不足，在鑒別診斷類風濕性關節炎與痛風性關節炎上的準確性較高[8-10]。

類風濕性關節炎與痛風性關節炎均會發生骨侵蝕，但是發病機制卻各不相同。前者發生骨侵蝕是因為滑膜炎癥刺激機體，產生巨噬細胞，進而分化產生破骨細胞，在破骨細胞作用下產生骨髓水腫，最終導致骨破壞、骨質侵蝕，滑膜組織增厚程度與病程存在較高的相關性[11-13]。類風濕性關節炎骨侵蝕聲像圖的特征為邊界模糊，外形多為圓形且呈蟲蝕樣改變，超聲顯示有血流信號，且存在不同程度的滑膜增生[14-16]。本研究結果顯示，類風濕性關節炎骨侵蝕邊界模糊33例（94.29%），外形為圓形有31例（88.57%），間接征象中滑膜增生有30例（85.71%）。痛風性關節炎痛風石的形成與骨侵蝕的發生密切相關，痛風石是痛風性關節炎骨侵蝕發生的最重要的因素，痛風石會刺激機體產生特異性酶，進而對骨與軟骨下的基質進行降解，最終導致骨破壞[17-18]；痛風性關節炎聲像圖特征為邊界清晰，可見硬化邊緣，骨侵蝕為橢圓形骨質破壞[19]。本研究結果顯示，痛風性關節炎骨侵蝕邊界清晰27例（77.14%），外形為橢圓形有22例（62.86%）。類風濕性關節炎中發生的滑膜炎是破壞骨關節結構的主要原因，由于滑膜炎的持續存在，使滑膜組織過度增生，進而形成滑膜血管翳，對軟骨及骨皮質造成破壞，由于滑膜炎炎癥程度較高，即使處于疾病非活動期，利用超聲也能檢測到骨質破壞區的血流信號[21-22]；本研究中有9例（25.71%）檢測到了血流信號。痛風性關節炎的炎癥程度也較高，但是骨質破壞主要由痛風石引起，且多位于痛風石旁，骨質破損區一般檢測不到血流信號，本研究中有30例（85.71%）檢測不到血流信號，另外5例檢測到血流信號的患者，其骨侵蝕較為嚴重，病程較長。痛風性關節炎除了以上直接征象之外，還具有痛風特征性征象，包括痛風石22例（62.86%）、雙軌征14例（40.00%）及點狀高回聲15例（42.86%），而類風濕性關節炎患者均無上述征象，兩組差異顯著。

綜上所述，根據骨侵蝕的聲像圖特征，肌骨超聲能夠對類風濕性關節炎與痛風性跖趾關節炎進行鑒別。

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（收稿日期：2018-07-12）