初治類風濕關節炎患者腕關節滑膜病變的超聲特點及臨床分析

許冠華 曹恒 徐丹怡 孫傳銀 林進

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種全身性自身免疫性疾病，以關節組織慢性炎性病變為主要特征，腕關節常受累較早。RA病變極易導致骨質破壞，引起關節畸形，產生功能障礙[1]。腕關節是一個由諸多小關節組成的復合關節，如橈腕關節、腕中關節及腕掌關節等。在臨床實踐工作中，醫護人員常籠統地把腕關節復合關節視為一個關節進行診療，這樣難以實現關節功能有效快速康復目的。本研究詳細觀察了98例初治RA患者橈腕關節、腕中關節及腕掌關節滑膜的灰階超聲檢查結果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2018年3月在本院風濕免疫科明確診斷為RA的初治患者98例，其中男17例，女 81 例；年齡 21～65（41.8±8.8）歲；從發病到診斷時間 2～36（14.4±9.1）個月。納入標準[2]：所有患者均符合美國風濕病學會（ACR）1987年修訂的RA分類診斷標準和（或）ACR/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）2010年的RA診斷標準。排除標準[3]：（1）合并其他風濕免疫病或骨關節疾病者；（2）有明確手腕部外傷史或手術史者；（3）處于哺乳期或孕期的女性；（4）對檢查依從性差者。本研究獲得醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 腕關節超聲檢查 采用意大利百勝MyLabTM30Gold彩色多普勒超聲診斷儀，LA435高頻線陣探頭，頻率12～18MHz，在肌肉骨骼模式下完成檢查。受檢者取坐位，將手伸直平置于檢查床上，由1位接受過超聲正規培訓的風濕科醫生完成操作。采用直接接觸患者皮膚探查，于觀察處涂敷充分的耦合劑，消除皮膚與探頭之間的間隙，在灰階超聲下觀察增生滑膜的形態、邊界等。探頭接觸耦合劑的壓力要適中，防止滑膜受壓變形產生近場偽像。根據滑膜厚度將增生滑膜分為4級[4]：0級（正常）：滑膜厚度＜0.5mm，Ⅰ級（輕度）：滑膜厚度0.5～2mm，Ⅱ級（中度）：滑膜厚度 2～3mm，Ⅲ級（重度）：滑膜厚度＞3mm。

1.2.2 超聲評估方法 所有患者行雙腕關節超聲掃查后，選取滑膜增生嚴重的一側腕關節取樣測量。行全腕關節和腕關節背側正中矢狀面超聲掃查，分別測量橈腕關節、腕中關節及腕掌關節的滑膜厚度[5]，必要時主動或被動活動關節配合檢查。全腕關節超聲掃查時各關節分別取滑膜增生最顯著處測量，記錄滑膜最大厚度，按所測滑膜厚度進行半定量分級，以百分比表示滑膜增生患者占總患者數的比例。腕關節背側正中矢狀面超聲掃查僅測量并記錄該切面狀態下橈腕關節、腕中關節及腕掌關節各滑膜最顯著處兩點間的厚度，見圖1-2。

圖1 腕關節背側正中矢狀面超聲掃查（正常滑膜）（從左往右依次為橈腕關節、腕中關節及腕掌關節）

圖2 腕關節背側正中矢狀面超聲掃查（增生滑膜）（從左往右依次為橈腕關節、腕中關節及腕掌關節）

1.2.3 腕關節疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）進行腕關節疼痛評分。0分表示無痛；1～3分表示有輕度疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分表示有較強烈的疼痛，且疼痛難忍，影響食欲、睡眠等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 98例患者橈腕關節、腕中關節及腕掌關節滑膜增生情況 全腕關節超聲掃查后發現，98例患者橈腕關節均有滑膜增生；2例患者腕中關節的滑膜厚度屬于正常范圍，另96例患者有滑膜增生；38例患者腕掌關節的滑膜厚度屬于正常范圍，另60例患者有滑膜增生，見表1。

表1 98例患者橈腕關節、腕中關節及腕掌關節滑膜增生分級情況[例（%）]

2.2 98例患者橈腕關節、腕中關節及腕掌關節在不同超聲下測得的滑膜厚度比較 98例患者橈腕關節、腕中關節及腕掌關節在全腕關節超聲下測得的滑膜最大厚度與在腕關節背側正中矢狀面超聲下測得的滑膜厚度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 98例患者橈腕關節、腕中關節及腕掌關節在不同超聲下測得的滑膜厚度比較（m m）

2.3 患者腕關節疼痛評分情況 98例患者腕關節疼痛VAS評分 0～5（2.1±1.1）分，腕關節無疼痛 7 例（7.1%），輕度疼痛83例（84.7%），中度疼痛8例（8.2%）。

3 討論

初治RA患者腕關節疼痛的發生率較高，且疼痛程度多以輕度疼痛為主。關節疼痛是促使RA患者首次就醫的重要因素之一[6]。RA發病手腕部主要侵犯橈腕關節及腕中關節滑膜，其次是腕掌關節滑膜。腕關節是一個復合關節，由動關節、微動關節及不動關節組成，它們在結構上相互聯系，運動時為一功能整體，極大程度增加了腕關節的靈活性和功能。動關節又稱滑膜關節，是腕關節的主要組成部分，包括橈腕關節、腕中關節等。微動關節也有滑膜結構組成，但滑膜組織沒有動關節豐富，關節活動范圍也沒有動關節大，如腕掌關節。不動關節主要指由韌帶等連接而成的腕骨間關節。由于關節解剖生理結構的特性，橈腕關節和腕中關節滑膜的豐富程度要大于腕掌關節。RA基本病理特點是滑膜炎[7]，作為滑膜關節的橈腕關節、腕中關節自然成了炎癥的首要靶目標，其次是較少滑膜的腕掌關節。關節異常增生的滑膜會形成絨毛狀突入關節腔，侵蝕關節軟骨及周圍組織，最終造成關節功能障礙。

橈腕關節、腕中關節及腕掌關節都屬于可動關節，為維持正常關節活動度，關節囊均較松弛。手腕部的另一個特征，腕掌側的肌腱韌帶豐厚程度要遠大于腕背側，特定的解剖生理環境使得腕部關節掌側關節囊得到鞏固加強，增生的滑膜組織容易向關節腔內衍生或向關節囊背側突出[8-9]。經手腕部橈腕關節、腕中關節及腕掌關節全范圍超聲掃查后發現，各關節滑膜增生最顯著處滑膜厚度與腕關節背側正中矢狀面滑膜厚度比較，差異均無統計學意義，提示腕背正中矢狀面滑膜厚度的超聲檢測結果可作為評估該關節滑膜增生厚度情況的一個參考，此操作亦可作為腕部關節超聲檢查的一種簡便方法。

本研究的局限性：（1）納入患者均是初治RA患者，可能對研究結果是有一定影響，在進一步的研究中可納入初發、初治患者進行觀察分析；（2）滑膜的超聲檢測可采取多角度測量對比分析，以發現檢測評估最佳方式方法，為腕關節超聲標準化提供依據。

綜上所述，RA主要累及滑膜小關節為主，滑膜組織越豐富越容易受累。腕關節背側正中矢狀面的超聲檢查評估能較好地反映該關節滑膜增生的總體情況，可作為腕關節超聲的一種簡易評估方法，適合臨床應用并推廣。