專科護(hù)士在強(qiáng)直性脊柱炎患者輸注英夫利西單抗全程化管理中的作用評(píng)價(jià)

王賽賽 張麗

英夫利西單抗是一種人鼠嵌合蛋白（包括25%的大鼠蛋白和75%的人類蛋白），近年來(lái)，其在脊柱關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用不斷增加，這種新的生物制劑可以快速控制滑膜炎癥，延緩軟骨和骨破壞，降低殘疾率，并提高患者的生活質(zhì)量[1]。但在英夫利西單抗輸注過(guò)程中可能出現(xiàn)心悸、發(fā)熱、過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)，因此，要求護(hù)士熟練掌握輸液流程、輸液事項(xiàng)和急救處理措施，從而為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。本院近年來(lái)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）住院患者64例在英夫利西單抗輸注治療時(shí)采用專科護(hù)士全程化輸注管理及健康教育，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—12月本院收治的在常規(guī)非甾體抗炎藥基礎(chǔ)上加用英夫利西單抗輸注治療的AS患者64例（203例次），其中男42例（132例次），女22例（81例次）。所有患者均符合1984年紐約AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，疾病處于活動(dòng)期。將其中1—6月就診采用常規(guī)護(hù)理輸液管理的103例次患者作為對(duì)照組，其中男61例次，女 42 例次；年齡 17～55（32.91±4.98）歲；病程 6～49（35.12±5.64）個(gè)月。7—12月就診進(jìn)行英夫利西單抗輸注管理及健康教育的100例次患者作為觀察組，其中男 71 例次，女 29 例次；年齡 16～68（40.12±3.36）歲；病程 1～38（29.53±3.67）個(gè)月；兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 給藥方法 所有患者分別于第0、2、6周及以后每隔6周給予靜脈微泵注射英夫利西單抗針（瑞士Cilag AG公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20160038），劑量為5mg/kg。

1.3 專科護(hù)士輸注英夫利西單抗全程化管理

1.3.1 專科護(hù)士培訓(xùn)和設(shè)置 選取1位在風(fēng)濕科工作5年及以上的，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握輸注流程，能夠獨(dú)立執(zhí)行，配合搶救的專科護(hù)士來(lái)承擔(dān)這項(xiàng)工作。

1.3.2 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 內(nèi)容包括：（1）BMI、生命體征、過(guò)敏史、腫瘤史；（2）疾病種類、基礎(chǔ)用藥情況、并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）血常規(guī)、肝功能、腎功能、肝炎抗原抗體篩查及結(jié)核感染篩查均為陰性；（4）近期有無(wú)接種活疫苗、有無(wú)感染癥狀；（5）疾病嚴(yán)重程度；（6）心理社會(huì)評(píng)價(jià)。

1.3.3 藥品管理

1.3.3.1 藥品儲(chǔ)存 藥品必須保存在2～8℃冰箱冷藏室中。

1.3.3.2 藥品配制 藥品配制時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，使用專用濾膜，現(xiàn)配現(xiàn)用，不與其他藥物同時(shí)輸注。（1）使用配有21號(hào)（0.8mm）或更小針頭的注射器，將每瓶藥品用10ml無(wú)菌注射用水溶解，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)藥瓶，使藥粉完全溶解，不能劇烈晃動(dòng)瓶體。（2）用0.9%氯化鈉溶液稀釋至50ml，最終獲得的輸注溶液濃度范圍應(yīng)在0.4～4mg/ml。將專用濾膜與微泵延長(zhǎng)管串聯(lián)后接針頭進(jìn)行靜脈注射。（3）采用22號(hào)以下留置針開通靜脈通路，注射速度常規(guī)按 0～30min：10ml/h，31～60min：20ml/h，61min～結(jié)束：40ml/h，輸液前后用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路。

1.3.3.3 監(jiān)測(cè)生命體征 專科護(hù)士全程一對(duì)一監(jiān)控，予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征，每隔30min監(jiān)測(cè)生命體征1次，輸液完畢后繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征1h。輸液時(shí)間不得少于2h。

1.3.3.4 不良反應(yīng)處理 密切觀察患者在輸注過(guò)程中是否出現(xiàn)輸液和過(guò)敏反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生，根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)處理[3]。（1）對(duì)于皮疹等輕度反應(yīng)者，首先將輸注速率調(diào)至10ml/h，并遵醫(yī)囑給予處理，每隔10min監(jiān)測(cè)生命體征1次，直到恢復(fù)正常范圍；輸液速率每隔15min調(diào)節(jié)1次，逐步增加為20ml/h或40ml/h直至輸完。（2）對(duì)于中度急性反應(yīng)者，停止輸注或減慢輸液速率，遵醫(yī)囑給予處理，每隔5min監(jiān)測(cè)生命體征1次，之后根據(jù)耐受程度，速率逐步增加至20ml/h直至輸完。（3）對(duì)于重度反應(yīng)者，終止輸注，啟動(dòng)搶救機(jī)制，每隔2min監(jiān)測(cè)生命體征1次，維持靜脈通路和氣道通暢，遵醫(yī)囑處理，做好患者的心理護(hù)理。

1.3.4 個(gè)體化健康教育和隨訪管理 （1）心理社會(huì)指導(dǎo)：輸注前專科護(hù)士根據(jù)患者存在的問(wèn)題，進(jìn)行個(gè)體化健康教育，包括英夫利西單抗的作用、優(yōu)勢(shì)、治療過(guò)程、可能的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)策略，以解除患者的憂慮。（2）藥物療效及預(yù)防感染的指導(dǎo)，包括遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的觀察和處理、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)、功能鍛煉等。（3）復(fù)診指導(dǎo)：預(yù)約下次注射時(shí)間，建立患者檔案。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察英夫利西單抗輸注過(guò)程中患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。（2）采用Likert量表對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)患溝通、護(hù)理技術(shù)、應(yīng)急處理和健康教育4個(gè)方面，1分為很不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意。共發(fā)放問(wèn)卷203份，回收有效問(wèn)卷200份（其中觀察組99份，對(duì)照組101份），問(wèn)卷有效率為98.52%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者滿意率比較（例）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸液不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者發(fā)生皮疹1例次，嘔吐1例次，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%（2/100）；對(duì)照組患者發(fā)生皮疹6例次，嘔吐3例次，高血壓1例次，低血壓胸悶1例次，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.68%（11/103）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.38，P＜0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者滿意率為 95.96%（95/99），高于對(duì)照組的 77.23%（78/101），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.02，P＜0.01），見表1。觀察組患者滿意度為（4.75±0.52）分，高于對(duì)照組的（4.22±0.91）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.03，P＜0.01）。

3 討論

AS是一種累及中軸骨，以特征性炎癥性背痛為特點(diǎn)的慢性自身免疫性疾病[4]。研究表明AS發(fā)生與TNF-α有關(guān)[4-5]。英夫利西單抗是TNF-α單克隆抗體，能與人體TNF-α快速構(gòu)成穩(wěn)定復(fù)合物，阻止TNF-α與細(xì)胞表面的TNF-α受體相結(jié)合，使TNF-α喪失生物活性，發(fā)揮其抗TNF-α的生物學(xué)作用，起效快，對(duì)于炎癥有很好的控制作用[6-7]。但是其費(fèi)用較高，療程長(zhǎng)，還會(huì)發(fā)生輸液及過(guò)敏等不良反應(yīng)，因此專科護(hù)士應(yīng)在英夫利西單抗輸注的過(guò)程中制定針對(duì)性護(hù)理流程，使用前認(rèn)真評(píng)估患者情況，嚴(yán)格配制藥品，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)給予相應(yīng)處理，以保證治療的順利進(jìn)行[8]。

本研究觀察組僅2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)（1例皮疹和1例嘔吐）。1例皮疹患者，男，28歲，AS病史10個(gè)月，無(wú)藥物過(guò)敏史。在常規(guī)非甾體抗炎藥物基礎(chǔ)上，使用英夫利西單抗治療，在第3次輸注后50min時(shí)，手臂、胸部出現(xiàn)點(diǎn)狀皮疹，主訴有瘙癢感。根據(jù)醫(yī)囑，地塞米松5mg靜脈推注，且調(diào)節(jié)微泵10ml/h低速率輸注，20min后皮疹緩解，生命體征平穩(wěn)，然后調(diào)節(jié)微泵速率為20ml/h輸注至結(jié)束。在第4次輸注時(shí)，筆者提前做好干預(yù)措施，輸注前予地塞米松5mg靜脈推注，調(diào)至微泵低速率10ml/h至結(jié)束，期間未發(fā)生不良反應(yīng)。另1例嘔吐患者，女，47歲，AS病史2年，無(wú)藥物過(guò)敏史。使用英夫利西單抗治療，在第2次輸注后60min時(shí)出現(xiàn)嘔吐癥狀，專科護(hù)士握住其手，給予精神鼓勵(lì)，緩解其緊張情緒，同時(shí)減慢輸液速度，最終輸注順利完成。而對(duì)照組11例次患者出現(xiàn)不良反應(yīng)（皮疹6例次，嘔吐3例次，高血壓1例次，低血壓胸悶1例次）。本研究發(fā)現(xiàn)英夫利西單抗輸液不良反應(yīng)以全身性皮膚及消化系統(tǒng)表現(xiàn)為主。本研究發(fā)生不良反應(yīng)患者13例次，年齡18～59歲，病程6～27個(gè)月，主要發(fā)生在輸注開始后40～60min，也就是藥物真正輸入體內(nèi)的1～25min左右。研究發(fā)現(xiàn)患者在輸注的 1、2、3、4、5、6 次均有輸液不良反應(yīng)發(fā)生，提示應(yīng)重視英夫利西單抗的每次注射，做到規(guī)范操作，仔細(xì)觀察，及時(shí)處理不良反應(yīng)等；通過(guò)專科護(hù)士介入英夫利西單抗輸液管理流程，患者的滿意度和信任度明顯提高[9]。本研究中觀察組患者滿意率為95.96%，高于對(duì)照組的77.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中由專科護(hù)士對(duì)AS患者進(jìn)行英夫利西單抗輸注全程化管理不僅降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)提高了患者滿意度。