經腹腹腔鏡處理輸尿管中段結石合并嚴重感染的治療體會

678000云南省保山市人民醫院泌尿外科

輸尿管結石是泌尿外科的常見病，容易引起上尿路梗阻。因結石和積水同時存在，處理不及時容易繼發上尿路感染，從而增加處理的難度。對于輸尿管中段結石，輸尿管鏡鈥激光碎石為首選方式。但部分患者因結石合并感染且結石直徑較大、硬度高，輸尿管鏡手術過程中需增加灌注壓力保持手術視野，會導致腎臟集合系統內壓力升高，加大術后感染性休克風險。2011年2月-2016年7月收治應用經腹腹腔鏡治療輸尿管中段結石繼發腎感染患者25例，現報告如下。

資料與方法

本組患者25例，ASAⅠ～Ⅱ級，男17例，女8例；年齡21～65歲，平均36.6歲。25例CT提示輸尿管結石直徑1.2～1.6 cm，CT值1 255～1 472 Hu，降鈣素原1.75～75 ng/mL。臨床表現：感染病程10～20 d，25例均有畏寒、發熱、寒戰等全身癥狀，10例有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿常規：WBC 862～4 215/μL，尿培養陽性16例，其中大腸埃希菌12例，變形桿菌2例，糞腸球菌2例。血培養陽性2例，為大腸埃希菌。

手術方法：全麻仰臥位。分別于臍上緣、臍與左右髂嵴連線中點置入穿刺套管針，頭低腳高位。找到患側髂外動靜脈，部分患者可直接在后腹膜找到輸尿管和結石；部分腸管與盆腔側腹壁粘連，切開結腸外側腹膜，向內側推開結腸，向下顯露后腹膜，可順利找到輸尿管。打開后腹膜，游離出結石嵌頓處輸尿管，分離鉗觸及結石，切開輸尿管，取出結石，放置雙J管1根，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管和后腹膜，留置腹腔引流。

結 果

25例患者輸尿管結石均1次取石成功。術后體溫升高2例，最高38.9℃。術后第1天復查降鈣素原5～12 ng/mL，低于入院時(P＜0.05)，與手術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后3 d拔出腹腔引流，腎積水減少予以出院。隨診3～12個月，無輸尿管狹窄形成，見表1和表2。

討 論

輸尿管腔內技術治療輸尿管結石，已成為泌尿外科醫生的必備技術[1]。但臨床工作中，對于一些負荷較大、術前存在感染的結石，如何在感染控制的前提下，避免術后二次感染，更好恢復腎功能，減少對身體的傷害，目前無統一的認識。多項研究表明，高壓灌注下腎盂內壓力升高明顯，壓力過高會引起持續腎盂靜脈及淋巴管逆流，當存在感染時，較低壓力即可造成逆流[2-3]。

表1 手術前后降鈣素原比較(±s，ng/mL)

表1 手術前后降鈣素原比較(±s，ng/mL)

mL)入院時 手術前 手術后

表2 手術前后血常規白細胞比較(±s)

表2 手術前后血常規白細胞比較(±s)

15±5 9±3 6±4

腎盂壓力驟然升高，可使病原菌通過回流途徑進入血液系統，導致敗血癥和引發多臟器功能障礙。在這些患者中，由于腎功能嚴重損害，抗菌藥物難以到達病灶，導致抗感染治療效果差[4]。在輸尿管鏡術中，減少腎盂壓力的主要方法是降低輸尿管鏡進水灌注壓力，國內部分學者認為低壓灌注下輸尿管鏡碎石取石術是安全可行的，可減少結石上移[5]。但相關研究認為輸尿管鏡手術中，不可避免地會導致腎臟集合系統內壓力的升高及集合系統內尿液的反流，可能引發全身性感染[6-7]。

本組25例患者，術后復查相關指標與術前比較無升高，沒有患者術后出現體溫＞39℃，最高38.5℃。通過本研究，筆者認為：①經腹腹腔鏡輸尿管鏡中段結石切開取石術，雖然不作為中下段結石的首選手術方式，但是通過腹腔鏡技術可避免術中液體灌注，有效地控制細菌入血，從而降低感染的發生率，可作為結石合并感染的推薦處理方法。②與輸尿管鏡相比，對于負荷較大的結石，腹腔鏡技術清石率高，可作為較大結石的主要處理方法。文獻報道腹腔鏡輸尿管切開取石術，術后可發生漏尿及輸尿管狹窄[8]。本組25例術后未發現漏尿，均于術后48 h內拔出腹腔引流管，術后3～12個月進行IVP檢查未發現輸尿管狹窄。

綜合上述，筆者認為對于結石合并感染的處治，腹腔鏡技術雖然增加了手術操作的難度，但卻極大地控制了感染的再次發生。加之腹腔鏡的規范化培訓，術后漏尿及輸尿管狹窄的概率極大減低，作者推薦腹腔鏡技術作為輸尿管中段結石合并感染的首要處理方式。