新醫改形勢下社區衛生服務中心面臨的困境及建議

100122上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心

2009年，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的頒布標志著國家新一輪醫改的開始[1]。而隨后公布的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》均堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則[2]，那么基層醫改進行至今，具體效果如何。為此，我們對身處一線的基層醫療改革領導者進行了問卷調查。

資料與方法

對象：中國社區衛生服務中心主任聯盟成員。

調查方法：2016年10月采用自制微信問卷進行網絡調查，共發出微信問卷118份，有效響應問卷72份，有效回收率61%。調查內容包括基本情況(填寫問卷的聯盟成員的性別、年齡、所在社區的一般情況等)、目前社區衛生服務中心發展的主要困境、新形勢下社區衛生服務中心自身定位、對當地醫聯體和家庭醫生簽約服務的執行情況等。

統計學方法：對資料進行描述性統計分析。

結 果

72家社區衛生服務中心負責人的基本情況，見表1。

72家社區衛生服務中心員工總數最少8人，最多279人，平均94人；注冊全科醫生最少1人，最多80人，平均20人；從事公共衛生的人員(含公共衛生醫師和其他從業人員)最少2人，最多66人；社區護士最少5人，最多75人，平均26人；中心轄區常住人口最少2萬人，最多48.5萬人。

72家社區衛生服務中心主任認為目前中心發展的主要困境，見表2。

討 論

目前我國社區衛生服務中心發展的主要困境：①全科醫生(鄉村醫生)數量不足：此次問卷調查中大家一致認為目前社區衛生服務中心發展的最大困境是全科醫生數量不足。全科醫生作為社區衛生服務中心的骨干力量，對社區衛生服務中心的發展、改革、創新起著至關重要的作用。目前社區衛生服務中心的全科醫生分為兩類，一類是通過轉崗培訓或在職培訓的經驗型全科醫生，這部分占比重較大；另一部分是參加過2～3年的全科醫師規范化培訓結業出站的學歷型全科醫生，此類型數量較少。兩類人員構成基層醫療機構的中流砥柱，但總體來看，仍是供不應求。究其原因，一方面，隨著基層醫改的到來，社區衛生服務中心發展和改革的活力、動力比以往更高，發展更快；另一方面，隨著我國社會人口老齡化的到來，每千人需要的家庭醫生數量越來越多。②績效工資制約本中心醫務人員的積極性：在社區衛生服務中心工作的醫務人員，尤其是對于全科醫生而言，缺乏一種獎勵性的培養機制。目前的情況是，社區衛生服務中心財政實行“收支兩條線”，全部收入和支出納入部門預算，實行統一管理[3]。社區衛生服務機構取得的收入按規定全額上繳區財政專戶，其支出按照部門預算管理要求，由區衛生局和區財政局予以核定。但是沒有明確如何對社區全科醫生實行什么樣的獎勵機制。調查顯示72家社區衛生服務中心主任認為社區衛生服務中心實行“收支兩條線”對社區衛生服務中心發展的有益程度并不大(72家社區衛生服務中心主任認為社區衛生服務中心實行“收支兩條線”對社區衛生服務中心發展的有益程度平均分為4.47分。注：10分十分有益，0分完全無益)，制約了醫務人員的積極性。③信息化薄弱，缺乏頂層設計：基層衛生信息化建設是基層醫改的重要手段和保障，可極大地方便醫務人員、患者、衛生管理部門。但目前存在的問題是信息化基礎薄弱，國家財政投入有限，基層配套不足，可持續發展機制尚未建立；同時基層專業機構、人才缺乏，部分地區醫務工作者信息化知識不足，尤其是農村地區醫療機構，投入不到位，信息化網絡難以建立，因此家庭醫生簽約服務、雙向轉診制等難以推廣。④全科醫生(鄉村醫生)服務能力不足：如前所述，目前的基層全科醫生大部分由原來轉崗培訓后轉化而來，專業技術參差不齊，擁有高級職稱的全科醫生人數較少。尤其在欠發達地區，設備不足，吸引力小，造成人員流動大，對義務人員的培訓難以有效、連續、長期展開。因此，由于基層地區現實條件的制約，很多基層醫療機構從業人員在業務水平、應急處理和病癥判斷分析方面較薄弱。⑤社區藥品目錄局限，難滿足本社區居民需要：基本藥物制度的目的是改善藥品供應保障體系，保障安全用藥。對于已推行的基本藥物制度，尤其是其中的零差價制度，基層醫療機構管理者普遍認為不好。因為對于基層醫療機構來說，面臨的首要困難是按照零差價銷售基本藥物后，藥品收益會急劇下降，由此造成的巨大經費缺口，財政無力足額補償，亦缺乏其他可行補償來源，從而導致基層醫療機構的積極性受搓。一方面，藥物種類有限，難以滿足社區居民需要；另一方面治療藥物不足，以往能在本院治療的疾病現在因沒有藥物而被迫轉院[4]。⑥其他：基層醫療改革的其他困境還有如社區衛生投入不足；其他行政部門的支持不夠(人保、編辦、財政等)；雙向轉診作用微弱；簽約服務難以推動；醫保(新農合)總量不足；區域二三級醫院支持不足等。

表1 72家社區衛生服務中心負責人的基本情況

表2 72家社區衛生服務中心主任認為目前中心發展的主要困境

基層醫療改革建議：⑴基層醫療機構層面：加強社區信息化管理，建立新的醫療模式；準確自身定位，夯實已存在優勢；抓住機遇，不斷探索中心管理新模式；大膽創新實現資源配置最優化；加強人才引進及留用，具體措施有提高全科醫生等醫務人員收入待遇，注重人才的職業發展規劃，制定基層醫務人員職稱晉升特定渠道和政策。⑵政府政策層面：①加快高質量全科醫生培養：2010年國家發改委等五部委制定的《以全科醫生為重點的基層衛生建設規劃》提出：到2020年，通過多種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療衛生隊伍，提升基層醫療服務能力。要達到培養高質量全科醫生的目標，首先需要財政支持到位；其次，醫療教育部門應樹立全科醫學的理念，加快建立全科醫學教育體系，開展全科醫學研究，積極參與全科醫生培訓體系的建設，鼓勵醫學院校設置全科醫學科，優化課程設置，繼續免費培養定向生；再次，在畢業后再教育的“5+3”全科醫師規范化培訓期間給予政策傾斜，嚴格控制培養質量；同時落實全科醫生周期性在崗培訓，努力培養具有特色專業能力水平的全科醫生[5]。②合理分配績效工資，提高醫務人員積極性：績效工資分為基礎性績效工資和獎勵性績效工資兩部分，后者反映了實際工作量等因素，發放主要根據考核結果進行核算。社區衛生服務中心財政實行收支兩條線，總額預付的方式，醫務人員績效分配呈“大鍋飯”狀態，對全科醫生無明確的獎勵機制，其積極性自然不高。是否可以引進市場競爭機制，實行多勞多得，甚至公共衛生服務打包給全科醫生，這是一個值得思考的問題。同時，應將社區衛生服務中心文化建設與績效改革聯系起來，基層醫療機構具有一定的公益性，要樹立追求核心價值的文化內涵，提高機構文化的寬容度，調動員工的積極性和創造性，賦予績效分配文化內涵。③加快信息化建設，落實雙向轉診及家庭醫生簽約：72家社區衛生服務中心中有97.22%的中心開展了對社區居民的家庭醫生簽約服務，48.57%的簽約是紙質化簽約；51.39%的社區“社區首診制”和“雙向轉診制”剛剛開始，處于起步階段。無論是家庭醫生簽約制還是雙向轉診制，完善健全的信息化平臺一定會為基層醫務人員節省大量時間，提高工作效率；并且為簽約患者及轉診患者的動態健康管理提供可靠依據與保障，更有利于基層醫療機構為居民提供連續性、可及性照顧。④完善藥品目錄，強化政府責任：進一步擴大基本藥物的覆蓋范圍，尤其各地非政府辦社區衛生服務中心；合理調整各地區的基本用藥目錄，避免“一刀切”情況，因各地區用藥情況及用藥習慣具有差異性；適當放寬藥品品種范圍，建議在國家和省增補目錄的基礎上，適當放寬基層醫療衛生機構用藥品種范圍，新增藥品品種可兼顧兒科、精神和腫瘤疾病等專科用藥；推動家庭醫生簽約制，總結延伸處方新模式，進行全面推廣；探索更適合基層醫療機構的基本藥物制度。同時，強化政府責任，穩妥推進改革。繼續強化政府在推進醫改工作方面的主導性，增加對基層醫療機構的直接財政投入力度。加強監督管理與評估機制建設，通過評估和及時反饋實施的成效，發現問題與不足，為制度制定及調整提供實證依據。⑤加強醫聯體實際作用：我國醫聯體是指區域醫療聯合體，即在衛生行政部門統一規劃片區內，由三級、二級醫院和社區衛生服務機構組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫療機構聯合體。醫聯體建立的目的是促進醫療資源的合理分配、規范就診秩序、緩解“看病難”的局面，縱向整合醫療資源。調查結果顯示基層醫療機構管理者對當地醫聯體工作的整體評價一般。醫聯體的核心是資源整合，在整合不同資源的過程中必須明確職能、提高效率，將“社區首診”和“雙向轉診”落實到實處；必須建立科學合理的收益分享、風險分擔機制，為醫聯體內的雙向轉診掃清通道，而且要嚴格落實轉診制度，實現醫療費用的合理控制；只有認清是利益共同體也是責任共擔體，才能避免醫聯體內部競爭，從而提高協作能力[6]。